Hui Yang，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Leon Piterman

不僅僅在中國文化中，其實在世界各地的很多民族中，都把“喝幾杯”當成日常生活的一部分，并作為與朋友和同事進行情感交流和建立社交關系的一個常見做法。雖然在大多數(shù)社區(qū)中，大多數(shù)飲酒行為是相對無害的；然而，過量飲酒會成為一個主要的社會問題，并是個體健康的一個主要危險因素。

1 病史

一天早上，婷婷帶著他父親王先生來你的診所看病。2個月前，王先生和他的妻子紅梅來到澳大利亞，與他22歲正上大學的女兒婷婷在一起生活。他可以說很簡單的英語，但正常的交流比較困難?？床〉臅r候，他需要婷婷幫助翻譯。

王先生，中國山東人，49歲，身材魁梧，但面色暗淡。你第一眼看到他，就發(fā)現(xiàn)他是一個不快樂的人。在看病過程中的前半部分，主要是婷婷給你講王先生的事情。婷婷說她父親脾氣特別不好，經(jīng)常和她以及其他人大聲爭吵(用中文)。婷婷發(fā)現(xiàn)她父親有的時候會激動得發(fā)抖，并且出汗。兩天前他讓婷婷帶他看醫(yī)生，說是開些藥治療頭痛和眩暈、手抖和胃酸癥狀。

2 進一步的病史

他說自己很高興成為“自由人”，因為這樣可以下海掙很多錢。他和以前的戰(zhàn)友一起開公司做生意。他說：“你可能不知道，在中國做生意就像打仗，喝酒就是戰(zhàn)斗的武器”。他說開始的時候認為喝酒是做生意必須要做的，到后來發(fā)現(xiàn)自己離不開酒了。

他的前妻是位銀行雇員，剛結婚時她認為喝酒是山東男人與生俱來的本事，即便是王先生因為喝酒誤事被政府停職，她也認為這是正常的、可以接受的，也不感到奇怪?？墒乔捌拮罱K還是忍受不了他的喝酒。他參加好多酒席應酬，經(jīng)常喝得酩酊大醉，每個星期至少醉兩次。喝酒后回家對妻子動粗，爭吵，砸爛家里的東西。王先生說這段時間在生意場上賺了不少錢，其中很大原因是因為能喝酒。最后，他的婚姻以離婚作為結局。

王先生一年后再婚。他說要給新妻子和婷婷更好的生活，就把她們送到澳大利亞，自己仍留在中國做生意。他說可以有更多的機會做生意，同時也有更多的機會喝酒。他說“喝白酒就是在吃飯”。他喜歡喝50度以上的白酒，每天至少兩瓶。他時常喝得爛醉，被朋友送到醫(yī)院。他說“我要喝酒，做生意需要喝酒，我也喜歡喝酒”。

婷婷擔心他的健康和安全，希望他來澳大利亞和家人團聚。王先生說，婷婷的話他一定要聽，所以他就到了澳大利亞。不過王先生發(fā)現(xiàn)在澳大利亞很難找到酒友，而且兩個國家做生意的方式也不一樣。他還發(fā)現(xiàn)在澳大利亞喝酒是一種很貴的消費。

婷婷補充他父親的話，說他幾次嘗試減少喝酒，但是都沒能成功，戒酒堅持不過兩個星期。婷婷發(fā)現(xiàn)他有的時候做出拿酒瓶倒酒的動作，可是面前根本沒有酒瓶和酒杯。她說父親只是有些血壓高和脂肪肝，沒有其他身體上的疾病。

王先生說他最近一個月有惡心和胃灼熱的感覺，“喝得不多，因為喝完了不舒服”。沒有嘔吐，大便顏色正常。他注意到自己臉色泛紅，雙手顫抖。他非常喜歡女兒婷婷，但喝酒后和婷婷爭吵，事后感到非常自責，“我自己控制不住自己”。婷婷說現(xiàn)在的父親好像變了一個人，最近經(jīng)常思維混亂，有幾個晚上醒來在房間里走來走去，說自己好像還在中國。

3 體檢

王先生在診室里走來走去，坐立不安。你發(fā)現(xiàn)他出汗很多，雙手輕輕顫抖。皮膚顏色正常，鞏膜白色，瞳孔對稱，對光反應正常。他的面色呈紅色，手掌呈紅色，胸腹部呈現(xiàn)蜘蛛網(wǎng)樣血管紋。腹部膨脹，提示有腹腔積液。上腹部有輕度壓痛。平衡走路試驗結果較差。不發(fā)熱，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏66次/min。沒有其他陽性發(fā)現(xiàn)。

為計算特征值及累積方差貢獻率，運用SPSS22.0中因子提取的主成分方法求解因子載荷矩陣。一般情況下累積貢獻率達到不低于80%的水平效果最為顯著。結果如表2顯示，有兩個因子的特征值均大于1，除此之外的特征值都接近于0，且因子1與因子2的方差貢獻率累加已達到88.6%的較高水平，這說明前兩個因子就可以傳遞原數(shù)據(jù)88.6%的信息量，使用其進行分析能夠得到良好的計算結果。

他的定向能力尚可，但有的時候分不清你是誰，也不知道全科診所的地理位置。他的短期記憶較差，你讓他記住3件事，5 min后他只能回憶出1件。他沒有幻覺，也沒有知覺異常。沒有自殺想法。

4 提問

4.1 可能的診斷是什么？

4.2 應該考慮哪些其他診斷？

4.3 需要進一步做哪些檢查？

4.4 怎樣治療這個病人？

5 解答

5.1 可能的診斷 考慮到病人重度飲酒以及最近因為胃痛突然減少飲酒，可能是酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS)。酒精戒斷綜合征的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)抑制效應的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關。大約一半的酒精依賴者會出現(xiàn)戒斷綜合征。這個綜合征主要表現(xiàn)為三組癥狀：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍狀態(tài)(出汗、血壓增高、發(fā)熱等)，胃腸消化系統(tǒng)的特征(惡心、腹瀉、厭食、嘔吐等)，認知和知覺的改變(焦慮、煩躁、睡眠問題等)[1]。戒斷綜合征通常發(fā)生在上次飲酒6～24 h，或者飲酒量減少之后，如果堅持戒酒的話，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。有些病人在此期間出現(xiàn)戒斷妄想或幻覺，或者出現(xiàn)酒精戒斷癲癇發(fā)作。

酒精依賴不僅僅是經(jīng)常飲酒，而是還表現(xiàn)出明顯的物質濫用的問題。病人表現(xiàn)為對酒精的渴望和耐受，并出現(xiàn)戒斷行為和強迫飲酒行為。病人的飲酒量不斷增加，以達到醉酒狀態(tài)和效果。

5.2 考慮其他診斷 對于突然思維混淆的病人，除了酒精戒斷原因外，還應該考慮其他原因。王先生可能有肝功能衰竭和肝性腦病，因為肝病容易出現(xiàn)思維混淆的癥狀。其他主要的問題要考慮到感染(比如胸部或尿路感染)，也有可能因為過量飲酒跌倒造成腦內(nèi)出血，應該做CT檢查。另外，還有其他血液病和化學失衡引起思維混淆，應該通過血液檢查得到確認或排除(如低血糖、貧血、維生素缺乏)，只有排除了這些因素，才能確認酒精戒斷綜合征。上腹部疼痛可能是消化性潰瘍引起的，不過過量飲酒可以造成門靜脈高壓，導致食管靜脈曲張，也會導致腹痛，并導致急性出血。

鑒于王先生的情況，要考慮是否存在因為酒精導致的其他潛在問題。酗酒病人最常見的是焦慮障礙，特別是社交焦慮障礙和廣場恐怖/驚恐障礙。雖然焦慮障礙不能完全解釋王先生幾個月來的表現(xiàn)，但焦慮障礙與他長期酒精依賴有密切關系。

5.3 進一步的檢查 對王先生來說要考慮各種鑒別診斷。最好給他做比較全面的血液和尿液檢查，從而排除糖尿病、感染(如尿路感染)或甲狀腺的異常。在血液檢查項目中，要特別關注他的肝功能和腎功能。對于酒精依賴的病人，要檢查是否存在因醉酒跌倒導致的腦部創(chuàng)傷和硬膜下水腫，如果病人曾經(jīng)跌倒，應該做腦部CT檢查。如果可以的話，通過胃腸鏡檢查評估上腹部疼痛的原因，是否存在潰瘍或食管靜脈曲張。

5.4 治療和管理 當遇到王先生這樣的急性癥狀病人的時候，要想到他可能存在一些長期的問題，需要長期的觀察和管理。一個關鍵的問題是王先生是否真的準備好要戒酒！行為改變階段模型[2]是評價成癮病人改變行為階段的很有用的工具。大多數(shù)飲酒病人處于“意識前期”，根本沒有想要停止成癮行為。不過生活的挫折和家人及朋友的勸說會讓他們進入下一個階段“意識期”，他們在認真考慮要戒酒。全科醫(yī)生可以采用動機談話的方法，幫助病人從意識前期進入到意識期。動機談話通過鼓勵病人多思考戒酒的好處，并考慮成癮行為的代價，幫助病人改變想法。當病人進入下一個階段“準備改變期”，那么醫(yī)生就可以抓住機會幫助病人，給病人提供醫(yī)學和社會上的幫助。即便是成功戒酒的病人，也需要持續(xù)的幫助，來管理和預防“反復期”。

酒精戒斷綜合征的治療目的，應該包括中斷過度和規(guī)律飲酒模式，緩解酒精戒斷癥狀，識別戒斷導致的并發(fā)癥，維持持續(xù)的治療，以及幫助病人解決其他健康問題[3]。酒精戒斷管理可以在醫(yī)院、病人家里、全科醫(yī)學診所、急救服務等場所進行。對于輕度和中度的病人來說，門診服務是最有效、最安全和成本最低的方法。在社區(qū)里的戒酒項目對中度和重度的病人來說是比較合適的，病人集中在某個社區(qū)場所接受服務。對于重度的病人或者并發(fā)癥嚴重的病人，比較適合醫(yī)院的住院治療。這些場所方面的選擇還要考慮到服務的可及性。有震顫性譫妄的病人需要嚴密的監(jiān)護治療。王先生的病例是一種復雜的情況，他有肝臟疾病的癥狀，而且有認知損傷的情況，并存在震顫性譫妄的危險，所以全科醫(yī)生應該鼓勵他住院治療。

給病人提供支持性咨詢是很有必要的，要給病人提供信息，比如酒精戒斷的性質和過程，對渴望飲酒和常見癥狀的應對方法。通過對病人的心理教育，王先生會認識到自己是酒精依賴者，而惟一的解決方法是戒酒。重要的一點是讓病人認識到酗酒行為是病理原因造成的，而不是個人的缺點或道德問題。婷婷和她的朋友可以幫助王先生。戒酒的環(huán)境應該保持安靜平和。在有些國家，有一些自我?guī)椭M織或志愿者組織，比如戒酒無名會，在那里人們可以通過分享經(jīng)驗、優(yōu)勢、希望，來解決常見的戒酒中存在的問題。

全科醫(yī)生還可以幫助病人制定長期的康復計劃。全科醫(yī)生通常與病人保持持續(xù)的醫(yī)療服務的關系，而且戒酒也是個長期的過程(至少三年)，因此全科醫(yī)生很適合幫助病人戒酒。戒酒是一個循序漸進的過程，要逐步地減少酒精攝入，并讓戒斷癥狀最小化?？祻陀媱澋哪繕耸穷A防反復。對于戒酒的病人來說，大多并不需要住院服務，但當病人的戒斷癥狀和并發(fā)癥比較嚴重時，全科醫(yī)生要密切關注。如果病人出現(xiàn)精神病性癥狀，全科醫(yī)生應該把病人轉診到精神病學專家那里。如果病人還有其他的軀體健康問題，醫(yī)生也要密切地監(jiān)測。

對于王先生的情況，還應該考慮文化因素的影響。王先生自己對戒酒的意識還不是很強烈，因為他認為自己“天生就能喝酒”。他可能在與醫(yī)生溝通的過程中存在障礙，在澳大利亞不能準確地與醫(yī)生談自己的體驗和心情。專業(yè)翻譯或者會普通話的全科醫(yī)生可能會很有幫助。

1 National Health and Medical Research Council.Australian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol[EB/OL].http://www.alcohol.gov.au/internet/alcohol/publishing.nsf/Content/guidelines.

2 Monhetit B.Gijsbers alcohol and other drug misuse in general practice psychiatry[M].McGraw Hill,2006.

3 Blashki G,Judd F,Piterman L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill,2007.