余昌澤，周志衡，黃燕惠，王 馨，楊華杰，王家驥

全科服務(wù)團(tuán)隊是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分和服務(wù)功能的延伸[1-3]，它由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、護(hù)士等組成，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的 “六位一體”衛(wèi)生綜合服務(wù)。經(jīng)過多年發(fā)展，廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊的運作初顯成效，但至今仍然缺少一套科學(xué)、有效、便于操作的評價指標(biāo)體系用于全科服務(wù)團(tuán)隊的規(guī)范化及科學(xué)化程度的評價。因此，迫切需要建立與之相適應(yīng)的評價指標(biāo)體系，以促進(jìn)全科服務(wù)團(tuán)隊的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 成立評價小組 成員由4人組成，其中高級職稱2人，中級職稱1人，碩士研究生1人。其主要負(fù)責(zé)：制定并修改研究方案；初步擬定評價指標(biāo)；選擇專家；開展專家咨詢并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 初擬評價指標(biāo) 通過查閱國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)，本著目的性、科學(xué)性、可操作性等原則[4-5]，初步擬定評價指標(biāo)體系。

1.3 選擇專家 在廣東省選擇了從事全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、社區(qū)管理等相關(guān)領(lǐng)域的35名專家參與本次研究，其中大部分專家具有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗。

1.4 開展專家咨詢，建立評價指標(biāo)體系 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪咨詢表回收后，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)結(jié)果對評價指標(biāo)進(jìn)行修改與刪減，整理出第二輪專家咨詢表。在進(jìn)行第二輪咨詢時，同時附上第一輪統(tǒng)計結(jié)果以供參考?；厥盏诙喿稍儽砗螅俅谓y(tǒng)計結(jié)果，對評價進(jìn)行刪減，從而制定出廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊評價指標(biāo)體系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。運用德爾菲專家咨詢表統(tǒng)計分析方法，對參與咨詢的專家進(jìn)行評價，包括：專家積極性、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)系數(shù)等。通過對指標(biāo)的重要性按9、7、5、3、1賦值，計算出各指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、滿分比及變異系數(shù)。運用專家評議的百分權(quán)重法[6]與乘積法[7]計算各指標(biāo)的權(quán)重值。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 參加本次咨詢的專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極性 本次研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪專家函詢發(fā)出問卷40份，回收35份，有效問卷33份，有效回收率為82.50%；第二輪專家函詢發(fā)出問卷33份，回收30份，有效問卷30份，有效回收率為90.91%。

2.3 專家權(quán)威程度 本次研究采用專家自我評價方法，請專家填寫對方案做出的判斷依據(jù)(Ca)及對問題的熟悉程度(Cs)，由此計算專家權(quán)威程度(Cr)，即Cr=(Ca+Cs)/2。見表2。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究中分別計算了兩輪評價指標(biāo)重要性的專家意見的協(xié)調(diào)程度，用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。見表3。

表2 專家權(quán)威程度

注：“-”表示第二輪已刪去

表3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

Table3 The specialists′ harmonious coefficient of important of the evaluation index

階段指標(biāo)數(shù)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)χ2值P值第一輪600.231450.3190.000第二輪530.451703.0850.000

2.5 指標(biāo)的篩選與指標(biāo)體系的確定 第一輪咨詢：初擬定一級指標(biāo)5個，二級指標(biāo)60個。運用百分?jǐn)?shù)法確定了篩選評價指標(biāo)的界值，即：保留滿分比≥15.2%或算術(shù)均數(shù)≥5.806，且變異系數(shù)≤0.347的指標(biāo)。同時結(jié)合專家的意見，經(jīng)評價小組討論，對評價指標(biāo)做出以下修改：刪除一級指標(biāo)“團(tuán)隊收支情況”，將其二級指標(biāo)“團(tuán)隊年出診人次數(shù)”并入一級指標(biāo)“團(tuán)隊服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量”內(nèi)。二級指標(biāo)中刪除以下指標(biāo)：“全科團(tuán)隊參加繼續(xù)教育獲得學(xué)分情況”、“最近三年參與科研工作情況”、“最近三年發(fā)表文章情況”、“團(tuán)隊向上轉(zhuǎn)診人次”、“團(tuán)隊向下轉(zhuǎn)診人次”、“居民對全科服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)質(zhì)量滿意度”、“居民對醫(yī)療費用滿意度”、“居民簽約率”。同時修改6個二級指標(biāo)的名稱，合并“家庭病床管理數(shù)”與“家庭病床規(guī)范開展情況”為“家庭病床規(guī)范開展率”；增加6個二級指標(biāo)，包括：“護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況”、“ 全科團(tuán)隊人員在社區(qū)工作年限的構(gòu)成情況”、“ 人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)則”、“ 提供上門醫(yī)療服務(wù)”、“ 居民對社區(qū)護(hù)理的滿意度”、“ 團(tuán)隊成員對團(tuán)隊和諧度的滿意程度”。最終，通過第一輪專家篩選共獲得53個二級指標(biāo)。

第二輪專家咨詢：第二輪函詢中，專家沒有提出新的二級指標(biāo)，采用與第一輪相同的篩選方法，即：保留滿分比≥13.3%或算術(shù)均數(shù)≥6.587，且變異系數(shù)≤0.232的指標(biāo)。最后，經(jīng)評價小組討論，最終刪除4個二級指標(biāo)，分別為：“公衛(wèi)醫(yī)生本科及以上學(xué)歷人員情況”、“護(hù)士大專及以上學(xué)歷人員情況”、“責(zé)任片區(qū)居民健康檔案利用率”、“團(tuán)隊年出診人次數(shù)”。

通過二輪專家咨詢，本研究最終確定的指標(biāo)體系共53個，其中一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)49個。根據(jù)百分權(quán)重法確定了一、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，見表4。

表4 廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊評價指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 專家積極程度 調(diào)查表的回收是對專家意見匯總統(tǒng)計的基礎(chǔ)，也能反映專家參與研究的積極程度。一般認(rèn)為50%的回收率是可以用來分析和報告的起碼比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了[8]。本研究兩輪有效回收率分別為82.50%與90.91%，表明了專家對研究內(nèi)容的支持。

3.2 專家的代表性 專家的選取直接決定了咨詢的質(zhì)量與結(jié)果[9]。本研究所選專家均為省內(nèi)從事全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、社區(qū)管理等相關(guān)領(lǐng)域的專家。同時，考慮到廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式多樣的特點，所選專家來自不同模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。由于廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊組建時間短，目前承擔(dān)該工作的以中青年為主，故本研究中中級職稱的專家比例較高(占45.45%)。對于專家人數(shù)的問題，有文獻(xiàn)報道，專家人數(shù)以15～50人為宜[10]。本次研究中，33位專家參與了第一輪咨詢，30位專家參與了第二輪咨詢，專家人數(shù)符合預(yù)測的要求。

3.3 專家的協(xié)調(diào)與權(quán)威程度 本研究兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)假設(shè)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家評價意見的協(xié)調(diào)性高，結(jié)果可取。有研究表明，專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度[11]。本研究中，兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.842、0.843，說明所選專家權(quán)威程度高，信度較好，保證了本指標(biāo)體系的可靠性。

3.4 指標(biāo)體系的權(quán)重分析 合理的人力資源配置能保證團(tuán)隊提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，也能避免不必要的資源浪費。本次研究，一級指標(biāo)“團(tuán)隊人力資源”權(quán)重值最高，在二級指標(biāo)中，“每萬居民擁有全科團(tuán)隊人員數(shù)”獲得權(quán)重最高，由此可見，好的人力資源配置是建立優(yōu)秀全科服務(wù)團(tuán)隊的必要前提。田園等[12]指出，全科服務(wù)團(tuán)隊成員的學(xué)歷及職稱水平?jīng)Q定了團(tuán)隊的綜合素質(zhì)。全科醫(yī)生作為全科服務(wù)團(tuán)隊的核心，其學(xué)歷與職稱對團(tuán)隊發(fā)展尤為重要。本次研究也發(fā)現(xiàn)，專家對“全科醫(yī)生中級及以上職稱人員情況”指標(biāo)較為肯定，獲得權(quán)重較高。但專家對全科醫(yī)生學(xué)歷的要求不如其工作年限高，提示相對于學(xué)歷，全科醫(yī)生的實際工作經(jīng)驗更重要。

在“團(tuán)隊制度管理情況”中，“制定團(tuán)隊個人績效考核制度”獲得最高權(quán)重，體現(xiàn)了績效考核對全科服務(wù)團(tuán)隊發(fā)展的重要。對團(tuán)隊個人進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的考核評估，不僅是保證團(tuán)隊成員工作積極性、提高服務(wù)質(zhì)量的重要條件，還能保證團(tuán)隊的可持續(xù)發(fā)展。

在“團(tuán)隊服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量”中，“高血壓管理率”、“高血壓管理人群血壓控制率”、“糖尿病管理率”、“糖尿病管理人群血糖控制率”4個指標(biāo)獲得權(quán)重較高，表明專家對于目前社區(qū)高血壓與糖尿病的管理、控制比較重視，提示慢性病的管理是全科服務(wù)團(tuán)隊的工作重點。

范翠萍等[13]對三試點城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對收入的滿意度低，收入對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員至關(guān)重要，個人實際收入明顯低于預(yù)期會影響隊伍的穩(wěn)定性。本研究中，專家對“團(tuán)隊人員對待遇的滿意度”賦值最高，提示創(chuàng)設(shè)公平合理的分配機(jī)制，讓成員獲得應(yīng)有的報酬，是全科服務(wù)團(tuán)隊發(fā)展的關(guān)鍵。

本研究根據(jù)當(dāng)前廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊的實際情況，通過咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?，并對資料進(jìn)行匯總與統(tǒng)計分析，建立了廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊評價指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系能較好地反映當(dāng)前廣東省全科服務(wù)團(tuán)隊的發(fā)展水平。但隨著團(tuán)隊的發(fā)展與完善，該指標(biāo)體系也需要不斷的修訂與更新。

1 鐘寧，吳克明，劉德安.建立全科服務(wù)團(tuán)隊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的構(gòu)想[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(10):3233-3234.

2 玄澤亮.上海市社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊模式的比較分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12)：3903.

3 吳軍.全科服務(wù)團(tuán)隊模式下的家庭醫(yī)生制服務(wù)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(9)：2851.

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