付娜娜，袁 薇，石正洪

缺血性卒中病因?qū)W分型逐漸成為國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，明確病因類型對(duì)臨床治療、預(yù)后評(píng)估有重要意義。TOAST分型是目前臨床實(shí)踐及基礎(chǔ)研究中應(yīng)用最廣泛的分型系統(tǒng)，隨著對(duì)病因病機(jī)研究的不斷深入，該系統(tǒng)存在的缺陷逐漸被提出。2011年，高山教授提出中國缺血性卒中亞型(CISS)[1]，與TOAST相比，CISS既有病因診斷，又有發(fā)病機(jī)制診斷，在預(yù)后評(píng)估方面更具應(yīng)用價(jià)值。已有較多文獻(xiàn)在TOAST分型基礎(chǔ)上探討不同病因亞型與臨床預(yù)后的關(guān)系[2-5]，應(yīng)用CISS分型系統(tǒng)在該領(lǐng)域進(jìn)行相關(guān)研究的文獻(xiàn)較少?；诖?，本研究對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行CISS分型，分析各病因亞型與臨床短期預(yù)后的相關(guān)性，以期為中國缺血性卒中預(yù)后評(píng)估、二級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7—11月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性卒中患者249例，男157例，女92例，年齡24～85歲，平均年齡為(65±12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)有新發(fā)病灶，均于發(fā)病7 d內(nèi)入院、住院時(shí)間≥10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：非梗死的其他腦血管事件、有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、既往遺留神經(jīng)功能缺損及未做任何檢查者。

1.2 治療方法 對(duì)急性缺血性卒中患者均進(jìn)行常規(guī)臨床治療，主要包括抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、防治并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療。密切關(guān)注患者心理變化，及時(shí)開展心理輔導(dǎo)。鼓勵(lì)患者病情平穩(wěn)后加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

1.3 CISS分型[1]將缺血性卒中病因?qū)W分成五型：大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支動(dòng)脈疾病(PAD)、其他病因(OE)、病因不確定(UE)。

1.4 神經(jīng)功能缺損程度及療效評(píng)定 應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定患者入院及出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，以出院時(shí)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率評(píng)價(jià)其臨床短期預(yù)后，NIHSS評(píng)分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率=(入院時(shí)NIHSS-出院時(shí)NIHSS)/入院時(shí)NIHSS×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0和SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，連續(xù)計(jì)量資料采用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)。多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用SNK檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CISS亞型基線特征 五種病因亞型中，穿支動(dòng)脈疾病比例最高，其他病因型卒中比例最小，與其他各分型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。年齡比較結(jié)果顯示：心源性卒中年齡最大，其他病因型卒中年齡最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各亞型間高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 各亞型神經(jīng)功能缺損程度及臨床短期預(yù)后比較 穿支動(dòng)脈疾病患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分最低、出院時(shí)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率最高，與大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、病因不確定卒中相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；心源性卒中患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分最高、出院時(shí)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率最低，與大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈疾病、病因不確定卒中相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 CISS亞型基線情況

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；LAA=大動(dòng)脈粥樣硬化，CS=心源性卒中，PAD=穿支動(dòng)脈疾病，OE=其他病因，UE=病因不確定，CISS=中國缺血性卒中亞型，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

表2 CISS各亞型入院時(shí)病情及短期預(yù)后組間多重比較

Table2 Comparison of stroke severity and short-term prognosis among the CISS subtypes

分型入院NIHSSxi-xj 95%CI P值神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率xi-xj 95%CI P值LAA/CS-7.67(-9.24,-6.09)<0.01 11.79% (0.02, 0.21) 0.01LAA/PAD 2.19 (1.34, 3.04)<0.01-12.92%(-0.18,-0.08)<0.01LAA/OE-0.50(-3.17, 2.16) 0.71 2.54%(-0.13, 0.18) 0.75LAA/UE-0.05(-1.15, 1.04) 0.92 0.23%(-0.06, 0.07) 0.94CS/PAD 9.85 (8.29,11.41)<0.01-24.71%(-0.34,-0.15)<0.01CS/OE 7.16 (4.19,10.13)<0.01-9.26%(-0.27, 0.08) 0.30CS/UE 7.61 (5.90, 9.32)<0.01-11.56%(-0.22,-0.01) 0.03PAD/OE-2.69(-5.35,-0.03) 0.47 15.46%(-0.00, 0.31) 0.06PAD/UE-2.24(-3.32,-1.17)<0.01 13.15% (0.07, 0.20)<0.01OE/UE 0.45(-2.30, 3.20) 0.75-2.31%(-0.19, 0.14) 0.78

3 討論

缺血性卒中是一組包含多種病因的臨床綜合征，對(duì)卒中綜合征進(jìn)行更加科學(xué)準(zhǔn)確的病因分層診斷是未來神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。CISS分型與經(jīng)典TOAST相比既有病因診斷，又有發(fā)病機(jī)制診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)所含內(nèi)容更全面、準(zhǔn)確。將主動(dòng)脈弓粥樣硬化歸入大動(dòng)脈粥樣硬化類型，更符合真正的病理變化；對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機(jī)制進(jìn)行具體分類，研究更加深入；提出“穿支動(dòng)脈疾病”這一新概念，避免與小血管疾病及腔隙性梗死相混淆；借鑒以往分型系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)結(jié)合中國國情，建立中國人自己的分型標(biāo)準(zhǔn)。以上特點(diǎn)奠定了CISS分型在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，在此基礎(chǔ)上開展科學(xué)研究工作，數(shù)據(jù)結(jié)果將更加客觀、準(zhǔn)確。

CISS分型結(jié)果顯示穿支動(dòng)脈疾病是中國缺血性卒中最常見的病因類型，與國外TOAST分型研究相比[7]，大動(dòng)脈粥樣硬化卒中增加、病因不確定卒中降低、穿支動(dòng)脈疾病比例升高、心源性卒中比例減少。導(dǎo)致上述差異的原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)研究人群種族、地域、飲食等存在差異。(2)CISS與TOAST分型診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。TOAST存在一些弊端：大動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格、小動(dòng)脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松。(3)本研究中，心源性卒中的篩查如24 h Holter未普及。

研究結(jié)果表明，患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度及出院時(shí)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率與不同病因亞型之間有直接相關(guān)性。穿支動(dòng)脈疾病患者入院時(shí)病情最輕、臨床短期預(yù)后最好；心源性卒中患者入院時(shí)病情最重、臨床短期預(yù)后最差；該結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2-3,8]，分析其原因可能與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。穿支動(dòng)脈疾病是由穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶，病理研究顯示：無癥狀性腔隙性梗死和彌漫性腦白質(zhì)病變主要與終末小動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變有關(guān)，癥狀性穿支動(dòng)脈梗死主要與穿支動(dòng)脈口粥樣硬化有關(guān)。終末小動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈管徑均較小，因此梗死范圍相對(duì)較小，神經(jīng)功能缺損一般較輕，短期預(yù)后多數(shù)較好。心源性卒中的發(fā)病機(jī)制為心臟來源的栓子脫落到腦循環(huán)中阻塞血管造成梗死，栓子的成因可能是心房纖顫、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病等，該亞型梗死分布具有空間多發(fā)的特點(diǎn)(前后循環(huán)同時(shí)梗死、雙側(cè)梗死)，梗死的臨床結(jié)局變異度較大，多數(shù)阻塞大血管，梗死面積較大，神經(jīng)功能缺損較重，臨床預(yù)后較差。

Redfors等[4]及Petty等[9]對(duì)缺血性卒中患者的長期隨訪研究顯示：小動(dòng)脈閉塞型卒中病死率最低、預(yù)后最好；心源性卒中病死率最高、預(yù)后最差。但Markaki等[5]研究與其研究結(jié)果略有差異：小動(dòng)脈閉塞型卒中病死率最低，病因不明型卒中病死率最高。本研究未對(duì)缺血性卒中病因分型與臨床長期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，目前就這一問題尚無定論，為進(jìn)一步明確兩者的關(guān)系，今后將在此基礎(chǔ)上開展更深入的研究工作。

本研究既探討了CISS在住院患者中的分布特點(diǎn)，又進(jìn)一步分析了CISS不同病因亞型與臨床短期預(yù)后的關(guān)系。但該課題屬于單中心臨床研究，樣本量較小，選擇性偏倚不可避免。因此，為進(jìn)一步明確兩者的關(guān)系，驗(yàn)證CISS分型在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，尚需進(jìn)行更大樣本量的多中心臨床研究。

1 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification[J].Front Neurol，2011，2：6.

2 常華軍，全亞萍，陳順中.TOAST分型與腦梗死急性期神經(jīng)功能和預(yù)后的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2009，9(5)：456-459.

3 譚明賢，陳勝利，周杰.基于TOAST分型的急性缺血性卒中臨床療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(8)：938-939.

4 Redfors P，Jood K，Holmegaard L，et al.Stroke subtype predicts outcome in young and middle-aged stroke sufferers[J].Acta Neurol Scand，2012，126(5)：329-335.

5 Markaki L，F(xiàn)ranzen L，Caroline Talani，et al.Long-term survival of ischemic cerebrovascular disease in the acute inflammatory stroke study，a hospital-based cohort described by TOAST and ASCO[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(3)：213-219.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).腦血管疾病分類和診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-381.

7 Michael M，Caroline AD，Orla C，et al.Stroke subtype classification to mechanism-specific and undetermined categories by TOAST，ASCO，and Causative Classification System[J].Stroke，2010，41(8)：1579-1586.

8 Grau AJ，Weimar C，Buggle F，et al.Risk factors，outcome，and treatment in subtypes of ischemic stroke:The German Stroke Data Bank[J].Stroke，2001，32(11)：2559-2566.

9 Petty GW，Brown RD Jr，Whisnant JP，et al.Ischemic stroke subtypes:A population-based study of incidence and risk factors[J].Stroke，1999，30(12)：2513-2516.