趙光斌，杜光會(huì)，林 敏

隨著城鄉(xiāng)居民收入逐年增加，人們對(duì)身體健康也越來(lái)越重視，希望社會(huì)能提供方便、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)；但是全國(guó)約有80%的衛(wèi)生資源集中在城市大醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)人才聚集，診療技術(shù)水平較高；而基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近幾年來(lái)雖然有所發(fā)展，但設(shè)備差、人員業(yè)務(wù)水平低的基本狀況并沒有改變，居民無(wú)論大病、小病總是要到大醫(yī)院就診，使大醫(yī)院出現(xiàn)人滿為患。要解決這一問題必須建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，充分有效地綜合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，緩解“看病難、看病貴”，實(shí)行“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式。本研究對(duì)四川省人民醫(yī)院及成都地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀進(jìn)行分析和調(diào)研，探討制約雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的各種因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 四川省人民醫(yī)院的內(nèi)科、外科、腫瘤科和老年醫(yī)學(xué)科病房的住院患者，2010年4月—2011年3月需要轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后期康復(fù)治療的住院患者2 635例，男1 581例，女1 054例，年齡21～91歲，平均年齡為(66±20)歲；住院時(shí)間21～72 d，平均(36.4±16.2) d。一年內(nèi)共轉(zhuǎn)到我院住院治療的患者1 017例，男605例，女412例，年齡15～78歲，平均年齡為(45±7)歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院時(shí)間1～10 d，平均(3.2±1.9) d。訪談了14個(gè)社區(qū)主任、62個(gè)社區(qū)醫(yī)生、省醫(yī)院16個(gè)科主任、32個(gè)管病房的主治醫(yī)生及4個(gè)醫(yī)療行政管理人員，所有訪談人員都征得研究對(duì)象同意。

1.2 研究方法 收集四川省人民醫(yī)院26個(gè)科室及成都市21個(gè)社區(qū)需要雙方轉(zhuǎn)診的患者，按照需要轉(zhuǎn)診的原因、未成功轉(zhuǎn)診的因素進(jìn)行分析；分別召開社區(qū)主任、醫(yī)生和省醫(yī)院科主任、醫(yī)生、醫(yī)療行政管理者座談會(huì)，就雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)、政府政策支持、雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、困擾雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的因素等進(jìn)行座談。

2 結(jié)果

2.1 在雙向轉(zhuǎn)診中存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難 需要轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后期康復(fù)治療的住院患者2 635例，成功轉(zhuǎn)診50例，我院成功轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的患者占需要轉(zhuǎn)診的患者1.9%，比例為52.7∶1；同期，21個(gè)社區(qū)轉(zhuǎn)到我院住院治療的患者1 017例。我院接受社區(qū)轉(zhuǎn)入患者與轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)的患者為20.3∶1。未能下轉(zhuǎn)的患者原因見表1。

2.2 床位使用情況 21個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有病床1 623張，平均床位使用率為70.65%；省醫(yī)院開放床位2 834張，床位使用率為112.35%。

2.3 制約雙向轉(zhuǎn)診的因素 128個(gè)訪談對(duì)象均對(duì)目前雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況不滿意，社區(qū)主任和社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診難；而醫(yī)院訪談對(duì)象則認(rèn)為患者轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)難，特別是32個(gè)管病房的主治醫(yī)生反映:老年、行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)狀況不好的慢性病患者轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行后期康復(fù)治療更難。訪談中認(rèn)為政府沒有制定雙向轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)措施及引導(dǎo)政策達(dá)到95.1%。社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生均認(rèn)為：(1)醫(yī)療信息交流不暢，雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏有效地溝通，沒有實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通。(2)目前無(wú)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程，更缺乏轉(zhuǎn)診的“綠色通道”。(3)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院互信不足，轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任不清，存在互相推諉現(xiàn)象均影響雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)主任和醫(yī)院行政管理者認(rèn)為：雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)與社保政策的缺陷影響患者醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷，不利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。(4)醫(yī)療行政管理部門在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過程中沒有充分考慮到雙向轉(zhuǎn)診的因素，對(duì)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療資源缺乏一個(gè)完整的考慮，影響到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用。大家認(rèn)為制定出對(duì)現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診中所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配適合的措施，可能促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)作。

表1 2 585例不能轉(zhuǎn)到社區(qū)患者原因分析

Table1 Analysis of causese of 2 585 patients can not be transferred to the community

原因例數(shù)構(gòu)成比(%)非本區(qū)域內(nèi)社保151158.45社區(qū)無(wú)治療藥物63224.45不信任社區(qū)醫(yī)療技術(shù)1837.08社區(qū)平均住院日限制923.56醫(yī)療環(huán)境不理想511.97醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)系不暢471.82轉(zhuǎn)入方不接受80.31其他612.36

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[1]。目前在成都地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間均已實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診，但也僅僅處于剛剛起步階段，實(shí)施情況不令人滿意，其結(jié)果是大醫(yī)院患者多，處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，中小醫(yī)院卻有相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)療資源沒有得到充分利用。我院長(zhǎng)期存在住院難現(xiàn)象，非急診患者等床時(shí)間都在一周左右，嚴(yán)重地影響患者的治療，甚至加重了患者的病情；但是又有大量的術(shù)后康復(fù)患者、慢性病患者、腫瘤患者的后期治療不能下轉(zhuǎn)，本應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)的患者占據(jù)了有限的床位資源，使需要及時(shí)住院治療的患者不能入院，人為造成醫(yī)院床位緊張。造成患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)治療主要因素如下。

一是缺乏清晰的雙向轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策。目前實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診主要還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自身的需要，靠相互之間的一些協(xié)議來(lái)執(zhí)行；盡管各級(jí)政府提倡雙向轉(zhuǎn)診，但還沒有相關(guān)政策與規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診也缺乏管理與監(jiān)管；衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)定也沒有考慮雙向轉(zhuǎn)診因素；所以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的積極性不高。

二是存在雙向轉(zhuǎn)診制度與政策的矛盾：(1)醫(yī)保政策不完善：目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)核算，規(guī)定本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能接受本地社保患者住院，而外省或本省的地、市的社?；颊咧荒芑氐疆?dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療；但是他的子女都在成都或買了房子生活在成都，已無(wú)法回到原工作的地方住院，但是在省級(jí)醫(yī)院住院就能報(bào)銷，所以患者堅(jiān)持不出院，不下轉(zhuǎn)。(2)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行的《國(guó)家基本藥物目錄》藥物種類少，特別無(wú)腫瘤化療藥物，腫瘤患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)無(wú)法化療，自費(fèi)外購(gòu)藥物，患者無(wú)法承擔(dān)。(3)衛(wèi)生主管部門規(guī)定基層醫(yī)院患者平均住院日為20～30 d。由于下轉(zhuǎn)患者都是慢性病、腫瘤患者或術(shù)后康復(fù)患者，需要長(zhǎng)期康復(fù)治療，到了規(guī)定的時(shí)間，就得重新再辦一次入院，這樣不但增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者及家屬帶來(lái)不便。上述因素是大醫(yī)院患者不愿轉(zhuǎn)到社區(qū)治療康復(fù)的主要原因。

三是雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)，無(wú)法調(diào)閱患者在對(duì)方住院的病歷，不了解對(duì)方的診斷治療情況。由于相互不了解，信息不通，加上目前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境差，醫(yī)療糾紛多，無(wú)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和有效的轉(zhuǎn)診流程，雙向轉(zhuǎn)診的單位都不愿接受對(duì)方轉(zhuǎn)來(lái)的患者，特別是治療效果不好、術(shù)后恢復(fù)欠佳的患者，害怕日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而難以解決。

四是基層醫(yī)療單位人員結(jié)構(gòu)、技能、設(shè)施及設(shè)備與大型醫(yī)院均有很大差距。大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)好，設(shè)備精，老百姓就醫(yī)時(shí)出于對(duì)自身健康的關(guān)注，往往也傾向于選擇條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣不斷導(dǎo)致醫(yī)療資源向大型醫(yī)院的積聚；加上社區(qū)醫(yī)生職責(zé)不明，業(yè)務(wù)水平不高，還沒有取得社區(qū)居民信任；這些因素都導(dǎo)致轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，出現(xiàn)嚴(yán)重的轉(zhuǎn)上與轉(zhuǎn)下的比例失調(diào)。同時(shí)，醫(yī)療改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬與工作量無(wú)直接關(guān)系，都不愿意接受醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，也加重了轉(zhuǎn)上與轉(zhuǎn)下比例失調(diào)。

目前我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，醫(yī)改的重要內(nèi)容——小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)模式需要堅(jiān)持，要實(shí)行好這一全新的就醫(yī)模式，必須落實(shí)好雙向轉(zhuǎn)診制度[2]。首先是各級(jí)政府要綜合優(yōu)化本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，推動(dòng)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，解決好目前存在的雙向轉(zhuǎn)診制度與政策的矛盾，從社保政策、價(jià)格、《國(guó)家基本藥物目錄》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、評(píng)級(jí)、信息化建設(shè)及全科醫(yī)生制度建設(shè)等方面著手，制定出有利于雙向轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)政策。

衛(wèi)生行政部門一要制定出雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診流程，規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作；二要建立住院患者病情評(píng)估體系，比如什么病可以轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定到什么程度可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院后出現(xiàn)意外應(yīng)該怎么辦，都應(yīng)該細(xì)化讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解和掌握并遵照?qǐng)?zhí)行；三要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高社區(qū)醫(yī)生待遇，明確社區(qū)醫(yī)生職責(zé)，增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心信任度；四要建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)行各級(jí)醫(yī)院互聯(lián)，實(shí)行醫(yī)療資源、患者病情信息共享；五要加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員和廣大患者清楚其中的流程和服務(wù)。所以，完善雙向轉(zhuǎn)診制度和優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，理順雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定，是當(dāng)前必須予以關(guān)注和考慮的[3]。

總之，要實(shí)行好雙向轉(zhuǎn)制度，就要解決目前困擾雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的各種因素，建立起高效流暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，確實(shí)解決老百姓看病難與住院難的問題。

1 梁萬(wàn)年(譯).全科醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3-32.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[G].北京，2009:138-141.

3 鄭志紅，崔樹起，趙亞利，等.社區(qū)轉(zhuǎn)診指南臨床試用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4)：1063.