謝志娟

建立有效的、能反復應用的血管通路是順利進行血液透析的基本保證，深靜脈置管建立臨時血管通路具有簡便快捷的特點，已廣泛應用于急性腎功能衰竭、慢性腎衰內(nèi)瘺成熟前、各種類型中毒搶救等血液透析治療。目前常用的深靜脈置管部位包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。但是由于鎖骨下靜脈置管導致的靜脈狹窄率高，影響該側(cè)上肢內(nèi)瘺的建立，因此美國NKF-K/DOQI工作組建議如果患者需要做動靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路，不應當在鎖骨下靜脈置管[1]。股靜脈置管和頸內(nèi)靜脈置管則作為工作組推薦的置管途徑。為此，筆者比較了股靜脈置管和頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012￣01—12在筆者所在醫(yī)院血液凈化中心診斷為慢性腎衰竭并行維持性血液透析治療的的患者169例；男97例，女72例；患者透析頻率3次/周，4 h/次。排除有心肺肝疾病以及其它嚴重慢性疾病及有嚴重凝血功能障礙及出血傾向者，患者均有血液透析指征。將患者分為兩組：頸內(nèi)靜脈置管組89例和股靜脈置管組80例。兩組患者在性別、年齡以及病情方面無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 置管方法 穿刺置管器械均為深圳市益心達醫(yī)學新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導管，管徑型號均為11.5F，頸內(nèi)靜脈組選用長度為13 cm的導管，股靜脈組選用長度為16 cm的導管。穿刺方法均采用Seldinger法。經(jīng)皮右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管方法：患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，以喉結(jié)與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸內(nèi)動脈外側(cè)0.5 cm處為穿刺點，1%利多卡因局麻后，穿刺針沿穿刺點進入，針尖指向右側(cè)乳頭方向，見暗紅色靜脈回血后，保持穿刺針固定，置入導絲，拔出穿刺針，用擴皮器沿導絲擴張皮膚、皮下組織及靜脈鞘，將導管順著導絲置入頸內(nèi)靜脈，拔出導絲，縫線固定導管，敷料覆蓋包扎，置管深度為13 cm。經(jīng)皮右側(cè)股靜脈置管方法：患者取平臥位，右下肢外旋外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，常規(guī)消毒鋪巾，取腹股溝韌帶下2～3 cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處為穿刺點，1%利多卡因局麻后，穿刺針沿穿刺點進入，針尖指向肚臍眼方向，其余步驟同右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，置管深度為16 cm[2]。

1.3 置管護理 透析前后接觸導管時均嚴格無菌，透析前抽出導管內(nèi)肝素，注入首劑肝素進行血透。透析結(jié)束后用25 mg肝素稀釋至3 ml，每腔導管1.5 ml肝素鹽水封管，肝素帽封口，無菌紗布包裹。導管出口處換藥2～3次/周。

1.4 拔管指征 動靜脈內(nèi)瘺成熟并成功使用2次或出現(xiàn)下列導管相關(guān)的并發(fā)癥之一：①導管相關(guān)的感染，經(jīng)正規(guī)抗生素治療無效者；②深靜脈血栓栓塞或狹窄；③導管雙腔均形成血栓血流不暢并且尿激酶溶栓無效者；④反復血流量不佳者；⑤導管自行脫出者。

1.5 觀察指標 導管留置時間及導管相關(guān)并發(fā)癥，包括誤穿動脈、血腫、局部出血、動靜脈瘺、氣胸、導管相關(guān)的局部或全身感染、導管堵塞、透析時導管血流量不足、導管脫落等。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組設計的兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 導管留置時間 股靜脈7～82 d，平均（33.8±10.3）d；頸內(nèi)靜脈10～135 d，平均（68.7±23.4）d，股靜脈明顯短于頸內(nèi)靜脈（P<0.05）。透析時血流量均為200～280 ml/min。

2.2 常見并發(fā)癥 兩個置管部位的并發(fā)癥包括置管過程中和留置期間比較見表1。從表1看出，兩組置管過程中并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討 論

中心靜脈置管是建立臨時血管通路最常見最有效的途徑，患者痛苦少，穿刺成功即可血液透析，能滿足透析時血流量要求[3]。目前在國外80%以上患者采用導管進行血液透析[4]。當然中心靜脈留置導管的使用時間長短直接影響到血透的順利進行，在慢性腎功能衰竭患者內(nèi)瘺成熟之前尤應盡量延長導管使用壽命[5]。本文結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管的使用壽命明顯長于股靜脈置管，且大部分患者拔管時已可無需使用頸內(nèi)靜脈導管，提示我們?nèi)艋颊邨l件許可，可優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈置管。

深靜脈置管最常見的并發(fā)癥：一是導管功能不良，導管內(nèi)血栓形成，正常血液透析結(jié)束時，以純肝素封管，是防止凝血的關(guān)鍵處理措施。二是感染，感染是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因，病死率15%～38%[4]。深靜脈置管引起的感染風險是動靜脈瘺和人工血管通路的2～5倍[6]。當出現(xiàn)導管隧道口感染時，局部應用抗生素軟膏（莫匹羅星）[7]；導管內(nèi)發(fā)生感染時，其早期特點是血液透析治療開始的1～2 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，及時做導管內(nèi)血培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時選用敏感抗生素全身抗感染，局部使用慶大霉素8萬U加尿激酶1萬U封管，控制感染效果明顯。

表1 兩組置管部位并發(fā)癥比較

綜上所述，深靜脈留置雙腔導管是一種安全、有效、實用且快速建立透析血管通路的方法，頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)于股靜脈置管，是理想的臨時血管通路。

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