王笑梅, 肖 航, 唐 剛, 司良毅

?

重慶地區(qū)老年冠心病患者治療方案與中遠期再入院率的相關性

王笑梅, 肖 航, 唐 剛, 司良毅*

（第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院老年病科, 重慶 400038）

探討70歲以上經(jīng)冠狀動脈造影明確為冠心病的患者其治療方式的選擇與患者出院后1年、3年再入院率的關系。對2008年1月至2011年10月住院的70歲以上老年冠心病患者的臨床資料和電話隨訪記錄進行回顧性分析。按血管病變及手術處置方式的不同將符合納入標準的211例患者分為4組。A組（＝38）：冠狀動脈狹窄＞70%，由于各種原因拒絕植入冠狀動脈支架的患者；B組（＝40）：接受冠狀動脈支架植入術，術后有部分血管狹窄＞50%的患者；C組（＝106）：接受冠狀動脈支架植入術，術后無＞50%的血管狹窄的患者；D組（＝27）：冠狀動脈造影提示血管狹窄在50%～70%，未接受冠狀動脈支架植入術的患者。各組中2008年1月至2009年10月住院的患者分別納入A1（＝24），B1（＝18），C1（＝50），D1（＝16）亞組。根據(jù)電話隨訪資料，統(tǒng)計A，B，C，D組（A1，B1，C1，D1亞組）患者出院1年內(nèi)因心血管疾病住院治療的例數(shù)，A1，B1，C1，D1亞組患者出院1年及3年內(nèi)因心血管疾病住院治療的例數(shù)。A，B，C，D組及A1，B1，C1，D1亞組患者基線年齡、性別、合并糖尿病、高血壓病、吸煙史，以及血肌酐、膽固醇、血紅蛋白、B型利鈉肽水平差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。A，B，C，D組及A1，B1，C1，D1亞組患者1年內(nèi)再次入院率分別為28.9%（29.2%），20.0%（22.2%），6.6%（6.0%）和7.4%（6.3%），A組再入院率與總體入院率（13.3%）差異有統(tǒng)計學意義（＝0.026）；A1，B1，C1，D1亞組患者3年內(nèi)再入院率分別為41.6%，27.8%，10.0%和25.0%，A1和C1組與總體再入院率（22.2%）差異有統(tǒng)計學意義（＝0.047，＝0.048）。多元回歸分析提示糖尿病和治療方案是患者是否再入院的危險因素（均＜0.01）。在冠狀動脈造影提示有＞70%的血管狹窄的70歲以上的老年患者中，接受支架植入手術的患者再入院率較未接受手術治療的患者低。對于冠狀動脈狹窄在50%～70%的不需要接受冠狀動脈支架植入的老年冠心病患者有必要加強患者對冠心病的認識，提高藥物依從性。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病; 老年人; 冠狀動脈支架植入術; 再入院率

隨著人們生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年提高。在我國，70歲以上的老年人群冠心病患病率達到10%～14%。由于遺傳、飲食習慣、氣候等因素的影響，重慶地區(qū)老年冠心病患者常常以心律失常、心力衰竭或者穩(wěn)定型心絞痛為主要臨床表現(xiàn)，急性冠脈綜合征在人群中的發(fā)病率低于中國北方地區(qū)[1,2]。但上述由于冠狀動脈病變引起的癥狀往往進行性加重，患者多需要反復住院治療，生活質(zhì)量低而經(jīng)濟負擔重。目前，冠心病介入治療的手段已經(jīng)日益成熟，高齡甚至超高齡的老年人接受介入手術的比例逐漸增多，本研究旨在了解冠狀動脈介入手術的選擇對老年冠心病患者再入院率的影響，為臨床診療決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年1月至2011年10月在第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院老年病科住院接受冠狀動脈造影術檢查的70歲以上的老年患者。納入標準：（1）年齡≥70歲；（2）心功能Ⅰ-Ⅱ級（紐約心臟病協(xié)會分級標準）；（3）住院期間接受冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄＞50%并診斷為冠心病。排除標準：（1）心功能＞Ⅱ級；（2）合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全；（3）既往發(fā)生過急性心肌梗死，心電圖遺留有病理性Q波。將符合納入標準的211例患者分為4組。A組（＝38）：冠狀動脈狹窄＞70%，由于各種原因拒絕冠狀動脈成形術及支架植入術的患者；其中A1亞組（＝24）為該組內(nèi)2008年1月至2009年10月住院的患者。B組（＝40）：接受冠狀動脈支架植入術，術后有部分血管狹窄＞50%的患者；其中B1亞組（＝18）為該組內(nèi)2008年1月至2009年10月住院的患者。C組（＝106）：接受冠狀動脈支架植入術，術后無＞50%的血管狹窄的患者；其中C1亞組（＝50）為該組內(nèi)2008年1月至2009年10月住院的患者。D組（＝27）：冠狀動脈造影提示血管狹窄在50%～70%，未接受冠狀動脈支架植入術的患者。其中D1亞組（＝16）為該組內(nèi)2008年1月至2009年10月住院的患者。

1.2 研究方法

對所有患者住院期間的臨床資料和出院后的定期隨訪資料進行回顧性分析。統(tǒng)計A，B，C，D組在出院1年內(nèi)因心血管疾病再入院的的例數(shù)及再入院率。統(tǒng)計A1，B1，C1，D1亞組患者在出院1年及3年內(nèi)因心血管疾病再入院的的例數(shù)及再入院率。因心血管疾病再入院指電話隨訪患者記錄中患者及家屬因主訴胸悶、胸痛、心悸、氣促或者雙下肢水腫等癥狀入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院或者其他醫(yī)院治療，出院第一診斷為冠心病的住院經(jīng)過[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 研究對象的基線臨床資料

2008年1月至2011年10月所有符合研究標準的患者250例，失訪39例，入組211例；其中在2008年1月至2009年10月住院的患者108例。所有患者1年內(nèi)再次因心血管疾病入院28例，總體再入院率為13.3%；其中2008年1月至2009年10月入院的患者1年內(nèi)再次因心血管疾病入院15例，總體再入院率為13.9%，3年內(nèi)再入院24例，再入院率為22.2%。所有患者年齡（76.7±5.9）歲，其中男性133例（63%）。各組（亞組）患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心功能、合并糖尿病、高血壓病及吸煙史等差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），血總膽固醇、血肌酐、血紅蛋白及B型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平差異亦無統(tǒng)計學意義（＞0.05；表1）。

表1 各組患者基線臨床資料比較

A組: 冠狀動脈狹窄＞70%, 由于各種原因拒絕冠狀動脈成形術及支架植入術的患者; B組: 接受冠狀動脈植入術, 術后有部分血管狹窄＞50%的患者; C組: 接收冠狀動脈支架植入術, 術后無＞50%的血管狹窄的患者; D組: 冠狀動脈造影提示血管狹窄在50%～70%, 未接受冠狀動脈支架植入術的患者; A1, B1, C1, D1亞組: 分別是A組、B組、C組、D組組內(nèi)2008年1月至2009年10月住院的患者; BNP: B型利鈉肽

2.2 A，B，C，D各組患者再入院率

A，B，C，D組患者出院1年內(nèi)再入院率分別為28.9%（11/38），20.0%（8/40），6.6%（7/106）和7.4%（2/27），與總體1年內(nèi)再入院率13.3%（28/211）比較，A組再入院率明顯高于總體再入院率（＝0.022），B、C、D組再入院率與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義（＝0.213，＝0.073，＝0.282）。

2.3 A1，B1，C1，D1組患者再入院率

A1，B1，C1，D1組患者出院1年內(nèi)再入院率分別為29.2%（7/24），22.2%（4/18），6.0%（3/50）和6.3%（1/16），與總體1年內(nèi)再入院率13.9%（15/108）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＝0.119，＝0.367，＝0.058，＝0.266）。

A1，B1，C1，D1組患者出院3年內(nèi)再入院率分別為41.6%（10/24），27.8%（5/18），10.0%（5/50）和25.0%（4/16），與總體3年內(nèi)再入院率22.2%（24/108）比較，A1組再入院率明顯高于總體再入院率（＝0.047），而C1組再入院率明顯低于總體再入院率（＝0.048），B1組和D1組再入院率與總體再入院率差異無統(tǒng)計學意義（＝0.400，＝0.511）。

2.4 再入院患者各項指標的多元回歸分析

將患者1年、3年內(nèi)是否入院作為因變量，把基線時臨床資料、治療方案作為自變量進行多元回歸分析。結果提示，1年內(nèi)及3年內(nèi)是否再次入院的主要相關因素為患者是否合并糖尿病及治療方案的選擇（表2）。

3 討 論

近年來，隨著冠狀動脈造影及動脈內(nèi)支架植入技術的逐漸成熟，老年人接受相關檢查和治療的比例逐年提高，但由于傳統(tǒng)觀念的影響，部分達到支架植入術指征的老年患者寧可選擇服用抗血小板和穩(wěn)定斑塊的藥物，而不愿植入冠狀動脈支架。盡管國際上多個研究認為患者堅持服用他汀類藥物與冠狀動脈支架植入在預防冠心病終點事件的作用方面是相當?shù)腫3]，但在中國高齡老年人群中，拒絕動脈支架植入的患者的預后與接受了動脈支架植入術的患者是否存在差異并不清楚。本研究通過對臨床和電話隨訪資料的回顧性分析，調(diào)查接受不同治療方案的老年患者在接受冠狀動脈造影明確冠心病診斷（參照冠心病診斷標準）后由于心血管疾病的再入院率，希望能夠了解不同的治療方案對患者再入院率的影響。

表2 老年冠心病患者中遠期再入院的危險因素的多元回歸分析

研究結果顯示，4組患者中再入院率最低的為接受了冠狀動脈支架植入術，術后無＞50%的血管狹窄的C1組老年患者，其3年內(nèi)再入院率的降低有統(tǒng)計學意義（＝0.048）。該結果提示老年冠心病患者采用冠狀動脈支架植入術治療可以減少患者的再入院。

4組患者中再入院率最高的為冠狀動脈狹窄＞70%但未接受支架植入術的A組（A1組）老年患者，其1年和3年內(nèi)再入院率為28.9%和41.6%，均高于總體再入院率，且差異有統(tǒng)計學意義（＝0.022，＝0.042），該結果提示存在冠狀動脈狹窄但沒有接受介入治療的患者其再次入院率明顯升高，相應的生活質(zhì)量也明顯下降。統(tǒng)計了病程記錄中記載的患者不愿接受支架手術的主要的原因：（1）經(jīng)濟因素，植入冠狀動脈支架的費用相對較高；（2）文化和年齡的因素，患者及家屬拒絕手術治療。本研究結果提示，患者出院后的再入院率明顯增高，同樣會造成經(jīng)濟負擔并且伴有較低的生活質(zhì)量。既往認為隨著年齡的增長介入手術的風險逐漸增大[4]。近年國內(nèi)外的研究表明，老年人介入治療與年輕人比較，手術即刻成功率無顯著差異[5]。有學者對2002年至2007年1364例植入藥物支架的冠心病患者根據(jù)年齡分為＜70歲、70～80歲和≥80歲3組，住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。說明老年人行介入治療是安全的，但由于手術難度大，對操作技術水平要求高，必須由有豐富經(jīng)驗的術者來完成。

4組患者中接受了冠狀動脈支架植入術但仍遺留有部分血管狹窄＞50%的B組老年患者，其1年、3年的再入院率分別為20.0%（B1組22.2%）和27.8%，介于A組和C組之間，提示部分改善冠狀動脈血管仍對患者的預后有益，該組患者血管狹窄沒有完全改善的原因主要為（1）狹窄血管為＜2mm的分支血管；（2）手術難度較大，不能通過介入手術的方式糾正血管狹窄；（3）患者經(jīng)濟原因，只能對主要的“犯罪血管”進行治療。因此，對于血管病變多、手術難度大或者經(jīng)濟困難的患者，也應盡量爭取開通部分血管以改善心肌缺血的狀態(tài)。

冠狀動脈狹窄在50%～70%且未接受介入手術治療的D組患者的研究結果很值得思考。該組患者1年內(nèi)再入院率7.4%（D1組6.3%），與接受了冠狀動脈支架植入術且術后無＞50%的血管狹窄的C組6.6%（C1組6.0%）相比差異無統(tǒng)計學意義，但3年內(nèi)再入院率達到25.0%，提示該組患者再入院率隨著時間推移而明顯增加。根據(jù)既往的臨床研究，我們本來樂觀地認為該組患者的再入院率應該是最低的[7,8]，但結果顯示其再入院率僅低于血管狹窄＞70%且沒有植入支架的A組患者，與植入支架但仍有＞50%的血管狹窄的B組（27.8%）接近。推測其可能的原因：植入動脈支架的患者其服用抗血小板、穩(wěn)定斑塊的藥物的依從性更好，其遺留的血管狹窄進展更緩慢，而血管狹窄在50%～70%的患者服藥依從性相對較差，自行停藥比例更高，血管狹窄進展更快，導致臨床癥狀加重[9,10]。降低這組患者再入院率的方法只能是加強患者教育[11]，提高其藥物依從性，需要臨床醫(yī)師的工作更加細致及耐心。

多元回歸分析的結果提示，糖尿病是老年冠心病患者中遠期再入院的危險因素，該結果與既往研究結果一致，糖尿病本身是冠心病的獨立危險因素，可能從多方面促進心血管事件的發(fā)生，增加患者的再入院率[12,13]。治療方案的不同與老年患者中遠期再入院率相關，不同的治療方案導致患者再入院率的差異，提示選擇不同的治療方案導致患者不同的預后，接受手術的患者再入院率低于未接受手術的患者。多元分析未發(fā)現(xiàn)年齡、血肌酐、膽固醇及BNP水平與再入院率相關，可能的原因：（1）本組患者年齡70～90歲，＞75歲的高齡老年人心肺腎等重要器官慢病的發(fā)病率隨年齡增加是下降的，國內(nèi)流行病學調(diào)查也顯示75歲以上的老年人群冠心病年發(fā)病率是輕度下降的[2]，故年齡對患者的再入院率并沒有影響；（2）在我科住院接受冠狀動脈造影的患者的肌酐水平一般在150μmol/L以下，本研究沒有納入更高肌酐水平的患者，所以回歸分析沒有發(fā)現(xiàn)其中的差異[14]；（3）BNP水平在國外的研究中是預測心力衰竭患者再入院率的獨立危險因素[15]，但本研究納入的患者心功能在Ⅰ～Ⅱ級，心功能減退尚不明顯且BNP水平升高不顯著，未能發(fā)現(xiàn)BNP對老年冠心病患者再入院的影響。

本研究有兩點不足：一是研究對象偏少，樣本量少導致統(tǒng)計學的偏差；二是，患者再入院時沒有再次冠狀動脈造影檢查明確血管病變的進展和血管再狹窄的情況。由于本研究為回顧性的臨床和電話隨訪資料分析，這兩點在實驗設計時均不能避免。本研究沒有對患者的心血管事件死亡率及全因死亡率進行統(tǒng)計，因此，本研究結論尚待大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究驗證。

綜上所述，冠狀動脈支架植入術對于降低老年冠心?。ü跔顒用}狹窄＞70%）患者因心血管疾病的再入院率有明顯益處。同時，所有患者，尤其是沒有植入冠狀動脈支架的患者，均應進一步加強相關疾病的教育，提高藥物依從性，對于改善預后非常有益。筆者會繼續(xù)隨訪患者，持續(xù)觀察選擇不同治療方案的患者的預后情況，為臨床治療決策提供指導。

[1] 李 靜, 華 琦, 李博宇, 等. 高齡心肌梗死患者臨床特點和住院期轉(zhuǎn)歸[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10(1): 40-43.

[2] 張海澄, 郭繼鴻. 冠心病流行病學與一級預防[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2002, 22(8): 449-451.

[3] Chan AW, Bhatt DL, Chew DP,. Early and sustained survival benefit associated with statin therapy at the time of percutaneous coronary intervention[J]. Circulation, 2002, 105(6): 691-696.

[4] 吳錦暉, 孫春麗, 張紹敏, 等. 門診規(guī)范化管理對老年冠心病患者預后的影響[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2012, 12(5): 520-523.

[5] Cardarelli F, Bellasi A, Ou FS,. Combined impact of age and estimated glomerular filtration rate on inhospital mortality after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction (from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data registry)[J]. Am J Cardiol, 2009, 103(6): 766-771.

[6] 李志枚, 甘繼宏, 蘇海明, 等. 80歲以上高齡患者76例冠狀動脈介入治療的臨床療效[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2012, 11(8): 626-627.

[7] Costa JR, Sousa A, Moreira AC,. Drug eluting stents in the elderly: long-term clinical outcomes of octogenarians in the DESIRE (Drug-Eluting Stents In the REal world) registry[J]. J Invasive Cardiol, 2008, 20(4): 404-410.

[8] Scirica BM, Morrow DA, Cannon CP,. Intensive statin therapy and the risk of hospitalization for heart failure after an acute coronary syndrome in the PROVE IT2TIM I 22 study[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(11): 2326-2331.

[9] Heart Protection Study Collaborative Group, Emberson JR, NgL L,. N-terminal pro-B type natriuretic peptide, vascular disease risk, and cholesterol reduction among 20536 patients in the MRC/BHF heart protection study[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(3): 311-319.

[10] Grove EL.Antiplatelet effect of aspirin in patients with coronary artery disease[J]. Dan Med J, 2012, 59(9): B4506.

[11] Pfefferkorn JA. Novel 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors: a patent review[J]. Expert Opin Ther Pat, 2011, 21(2): 187-203.

[12] 張嘉麗, 李懷富, 阮國鋒. 健康教育對老年冠心病患者生活質(zhì)量的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(12): 244.

[13] 周 劍, 張 鉦, 白 明, 等. 冠心病合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后血糖控制水平對預后的影響[J]. 中國心血管雜志, 2011, 16(5): 371-373.

[14] 張洪林, 劉 鵬, 張玉霄. 老年糖尿病合并冠心病患者的冠狀動脈病變與其臨床癥狀及預后的關系[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2008, 4(7): 132-133, 142.

[15] Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G,. Renal function and risk of coronary heart disease in general populations: new prospective study and systematic review[J]. PLoS Med, 2007, 4(9): e270.

（編輯: 王雪萍）

Correlation of treatment regimen with middle- and long-term rehospitalization in senile patients with coronary heart diseases in Chongqing region of China

WANG Xiao-Mei, XIAO Hang, TANG Gang, SI Liang-Yi*

(Department of Geriatrics, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

To investigate the correlation of different options of treatment regimens with 1- and 3-year rehospitalization rate in the patients aged over 70 years with coronary heart diseases (CHD) diagnosed by coronary angiography.A retrospective cohort study was carried out on the clinical data and follow-up phone calls in the inpatients over 70 years old hospitalized in our department from January 2008 to October 2011. The 211 enrolled patients were divided into four groups according to their vasculopathy and surgical approach. In group A(＝38), the patients refused interventional therapy, with ≥70% stenosis in coronary artery. In group B(＝40), the patients received percutaneous coronary angioplasty and stent implantation, with ≥50% stenosis in coronary artery. In group C(＝106), the patients received percutaneous coronary angioplasty and stent implantation, without ≥50% stenosis in coronary artery. In group D(＝27), the patients had no necessity for percutaneous coronary intervention though with 50% to 70% stenosis in coronary artery. In these four groups, patients hospitalized during January 2008 to October 2009 were subjected into four subgroups respectively, as group A1(＝24), B1(＝18), C1(＝50) and D1(＝16). Numbers of patients who rehospitalized due to heart event in the followed 1 or 3 years were noted and compared.There were 211 (108) patients enrolled into the four groups (subgroups). There was no significant difference in their age, gender, complicated with diabetes and hypertension, smoking, and serum levels of creatinine, cholesterol, hemoglobin and B-type natriuretic peptide (BNP) between the four groups (subgroups) at baseline (＞0.05). The rehospitalization rate in followed one year was 28.9% (29.2%), 20.0% (22.2%), 6.6% (6.0%) and 7.4% (6.3%) respectively for the four groups (subgroups) respectively, with that of group A statistically different to total rate (13.3%,＝0.026). The rehospitalization rate in followed 3 years was 41.6%, 27.8%, 10.0% and 25.0% respectively for the four subgroups, with those of subgroup A1 and C1 statistically different to the total rate (22.2%,＝0.047，＝0.048). Multivariate regression analysis indicated that diabetes and treatment regimens were risk factors for rehospitalization due to heart event.The results suggest that, for the patients over 70 years old with coronary heart diseases, receiving percutaneous coronary angioplasty and stent implantation is recommended to avoid rehospitalization. While, for those with 50% to 70% stenosis but with no need for interventional therapy, medical education should be carried out for them to improve their drug compliance.

coronary heart disease; elderly; percutaneous coronary angioplasty and stent implantation; rehospitalization

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00104

2012-12-10;

2013-03-28

司良毅, Tel: 023-68754150, E-mail: siliangyi@163.com