李孝新

(荊門市第二人民醫(yī)院整形外科,湖北 荊門 448200)

自 2009— 2011年筆者采用掌背皮瓣修復 2～5指近節(jié)到遠節(jié)外傷后肌腱及骨外露創(chuàng)面 25例,皮瓣均一期存活,取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 25例,男 17例,女 8例;年齡 20～55歲,平均 33歲。損傷原因:絞傷 10例,擠壓 8例,切割 7例。本組 25例急診修復 18例,外院轉(zhuǎn)來 7例,經(jīng)過積極清創(chuàng)后Ⅱ期修復,掌背皮瓣全部存活;其中第 1掌背 8例,第 2掌背7例,第 3掌背 6例,第 4掌背 4例。 受傷時間 2 h～5 d。

1.2 手術方法 臂叢麻醉下進行手術,不驅(qū)血,上臂上止血帶,嚴格并徹底清創(chuàng),清除所有壞死及污染組織,清創(chuàng)后大量雙氧水-碘伏-生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面,碘伏濕敷創(chuàng)面。設計皮瓣:以掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的血管軸心線為由指蹼皮膚游離緣分向手背的垂直線,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點為距指蹼皮膚游離緣 0.5～1.5 cm處,根據(jù)創(chuàng)面所處的位置及大小適當?shù)恼{(diào)整蒂部的位置,修復指端可將掌背動脈切斷,形成以指蹼動脈為蒂的掌背動脈皮瓣。皮瓣的分離平面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間,掌背動脈蒂的分離平面在深筋膜與骨間背側(cè)肌膜之間,皮瓣切取范圍近端可達腕背橫紋,遠端達指蹼皮膚游離緣,兩側(cè)達血管軸心線外 2.5 cm,食指及小指可帶伸肌腱復合組織修復伸指肌腱缺損病例。皮瓣切取:根據(jù)受區(qū)不同的手指及部位,選用不同的掌背動脈,在手背軸心線設計皮瓣的大小、形狀,蒂部的長度及移植的組織種類。沿軸心線先切開蒂部的皮膚,皮下組織,在伸肌腱之間分離出其深方的掌背動脈靜脈,保留 1.0cm寬的深筋膜蒂,近端分離到皮瓣的遠側(cè)緣,根據(jù)創(chuàng)面遠近距離調(diào)整蒂部的位置,邊分離邊間斷縫合皮下組織和深筋膜與伸肌腱腱周組織,防止分離。皮瓣解剖完畢后松止血帶觀察,皮瓣邊緣滲血活躍后蒂部無張力旋轉(zhuǎn)至受區(qū)[1],間斷疏松縫合,皮下放置引流條,術后活血、換藥等對癥處理。

2 結(jié) 果

本組 21例病例全部存活,4例掌背動脈皮瓣修復指端處顏色發(fā)紫,出現(xiàn)張力性水泡,將水泡用針頭刺破后保留皰皮,經(jīng)換藥后全部存活。術后經(jīng)過 6～12個月隨訪,皮瓣供區(qū)與受區(qū)外形良好,功能滿意。

典型病例為 50歲男性患者,旋耕機絞傷致右手食指、中指、環(huán)指、小指疼痛及活動受限 1 h入院,入院后急診行右手中指、環(huán)指及小指清創(chuàng)縫合+克氏針固定術,術后換藥見食指、中指、小指掌側(cè)皮膚壞死,經(jīng)過手術清創(chuàng)及行掌背皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,皮瓣存活,患者手指功能良好 (見圖1～6)。

3 討 論

手背部皮膚質(zhì)地好,厚薄適中,有一定的伸縮性,并有掌背神經(jīng)、伸肌腱、掌骨等,可作為復合組織瓣移植,是一個良好的供區(qū)。以掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣自 1990年由國內(nèi)路來金等[2]首先報道 ,該皮瓣以其血管恒定,手術操作簡便,供區(qū)易于直接閉合,已成為手指軟組織缺損并肌腱及骨外露常規(guī)方法之一。皮瓣切取時首先切開皮瓣尺側(cè)緣,在深筋膜下向橈側(cè)解剖游離,形成以掌背動脈皮支為主的掌背動脈皮瓣,修復手指近節(jié)創(chuàng)面。如果要修復更遠端的創(chuàng)面,可在指伸肌腱聯(lián)合以遠切斷腱聯(lián)合,形成以掌背動脈為蒂的掌背皮瓣,解剖指蹼,顯露指蹼動脈與掌背動脈終末支之間的吻合,皮瓣旋轉(zhuǎn)點可以在掌骨頸部與指蹼動脈起始處指間任選。如需修復更遠可將其掌背動脈切斷,形成以掌背動脈終末支為蒂的掌背動脈皮瓣[3]。在這里強調(diào)一點,皮瓣術后72 h之內(nèi)一定要加強皮瓣的護理,嚴密觀察皮瓣顏色及張力等情況,加強皮瓣的換藥工作這一點非常重要,滲血較多后如果不處理,皮瓣蒂部受壓將造成嚴重的不良后果。

3.1 優(yōu)點 掌背動脈屬知名小動脈,位于手背深肌腱深面,走行于各骨間背側(cè)肌的淺面,共 4條。行至遠節(jié)指骨底分成 2條指背動脈,解剖位置恒定。皮支也較恒定,隨著調(diào)整蒂部的位置可修復從手指近節(jié)到遠節(jié)缺損帶蒂轉(zhuǎn)移,一次完成,手術快捷,操作簡單,在同一肢體手術,耗時短,不損傷指體的主要動脈,轉(zhuǎn)移的組織與受區(qū)一致,皮瓣帶有皮神經(jīng)在受區(qū)進行吻合可恢復感覺功能,與其他皮瓣比較有明顯的優(yōu)勢。

3.2 缺點 腹部皮瓣臃腫,無感覺,特別是腹部帶蒂皮瓣需要多次修整才能達到較好的美觀。指動脈逆行島狀皮瓣犧牲了一條主要動脈,在寒冷的北方容易對手指的血循環(huán)造成損傷。犧牲了手背部皮膚,特別是供區(qū)創(chuàng)面能夠直接縫合的患者,在手背遺留下一條很大瘢痕,年輕女性一定要慎重選擇,盡可能采用美容縫合的方法,將瘢痕化降到最低。

3.3 皮瓣切取注意事項 a)皮瓣修復遠節(jié)指端創(chuàng)面時盡可能使蒂部無張力;b)皮瓣蒂部設計成小三角尖旋轉(zhuǎn)時剛好嵌插,避免蒂部受壓。c)皮瓣切取較大時一定要保護好供區(qū)的腱膜組織,否則將影響植皮存活。

(本文圖1～6見后插頁)

[1] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M].上?？茖W技術出版社,2006:526.

[2] 路來金,姜永沖.手背逆行島狀皮瓣的應用解剖 [J].中國臨床解剖學雜志,1991,9(3):135-137.

[3] 王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].山東科學技術出版社,2009:391-393.