壽建國

(江蘇省常州市解放軍第 102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科,江蘇 常州 213003)

前足位于下肢的末端,由于其解剖的特殊性,一旦因外傷等原因造成皮膚軟組織缺損常合并骨骼肌腱的外露,臨床處理比較棘手。江蘇省常州市解放軍第 102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科自 2009年 3月至 2011年 3月實施低位腓動脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)前足皮膚缺損合并肌腱、骨外露 9例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例,男 7例,女 2例;年齡 19～58歲,平均 36.5歲。右足 6例,左足 3例。損傷部位:均為跖骨以遠(yuǎn)足背皮膚缺損 ,偏腓側(cè)。其中合并跖骨骨折 5例,趾骨缺損 7例。創(chuàng)面均有伸肌腱或骨外露。缺損面積 6 cm×7 cm～12 cm×11 cm。損傷原因:交通輾挫傷 5例,重物壓砸傷 4例。合并有其他部位骨折 3例。傷后距手術(shù)平均時間 8d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計 取仰臥位,患側(cè)髖部墊高 30°,在外踝與踝前應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測腓動脈外踝上穿支下降支血管與脛前動脈交通支,跗外側(cè)動脈的吻合點及各自的行走路徑,根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇一處為軸點,并用龍膽紫做標(biāo)記,皮瓣設(shè)計為網(wǎng)球拍狀。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣標(biāo)記線切開前緣,在深筋膜下解剖分離,至趾長伸肌腱與腓骨長短肌間隙,可見腓淺血管和與之伴行的腓淺神經(jīng)以及自肌間隔穿出的脛前血管皮支,于近端切端肌間隔、腓淺血管并結(jié)扎腓淺血管,緊貼骨間膜由近向遠(yuǎn)切開肌間隔,向遠(yuǎn)端尋找從其中穿出的腓動脈外踝上穿支的上升支,在脛腓骨之間向深部分離腓動脈外踝上穿支,在分出上升支和下行支以遠(yuǎn)切斷并結(jié)扎。沿下降支繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖到達(dá)旋轉(zhuǎn)點。然后切開皮瓣后緣,逐步掀起皮瓣至腓動脈外踝上穿支下行支,血管蒂保留 3～4 cm寬筋膜組織。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)位和固定 將皮瓣通過道轉(zhuǎn)移至受區(qū),供區(qū)用中厚皮片植皮,加壓包扎,短腿石膏固定。合并跖骨骨折者克氏針固定。

2 結(jié) 果

本組 9例,其中 8例全部成活,1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)換藥后治愈。隨訪 3～18個月,平均 6個月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外觀滿意,穿鞋舒適,無潰瘍發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 皮瓣的選擇 前足(跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)稱為前足)[1]皮膚軟組織薄弱,外傷后常出現(xiàn)肌腱骨外露。治療多選擇皮瓣覆蓋。交腿皮瓣體位不舒適,生活不方便,住院時間長,還需二次手術(shù),患者難以接受。選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù),由于皮瓣的跨度比較大,皮瓣的近端往往需要設(shè)計在窩處,但由腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)合并為腓腸神經(jīng)大多在小腿的中下 1/3,這樣帶單一腓腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)甚或皮瓣的近端這兩皮神經(jīng)均不包含在皮瓣內(nèi),這樣容易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端大面積的壞死,而壞死的部分往往正是臨床需要覆蓋的創(chuàng)面。另外從窩到外踝皮膚均要切開解剖,損傷比較大,而且蒂部外形臃腫,影響美觀,患者難以接受。其他帶蒂的皮瓣存在切取面積及轉(zhuǎn)移距離有限,且皮瓣容易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等問題,故臨床上往往選擇游離的皮瓣。其中以游離的股前外皮瓣、腓動脈皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)皮瓣多見。腓動脈皮瓣,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣雖可以達(dá)到覆蓋創(chuàng)面的效果,但手術(shù)復(fù)雜,損傷比較大,犧牲主要的血管,而且在血管損傷時無法應(yīng)用。特別是游離股前外皮瓣修復(fù)創(chuàng)面因皮瓣帶有較厚的脂肪組織,外形臃腫,在前足更顯突出,而且往往需要多次手術(shù)整形,給患者帶來精神和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)。而選擇低位腓動脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)前足復(fù)合性組織缺損,是以小腿前外側(cè)肌間隔為軸線,外踝上穿支下行支為蒂設(shè)計皮瓣,皮瓣相對較薄,不犧牲主要血管,皮質(zhì)優(yōu)良 ,厚度適中,質(zhì)地相近,血管蒂解剖較為恒定且外徑相對粗大,供血渠道確切,可切取的面積較大,符合就近處理的原則,手術(shù)方法簡單,不需顯微吻合技術(shù),便于開展。

3.2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓動脈終末穿支是腓動脈在小腿骨間膜下端穿出的外踝支[2],其外徑為(1.52±0.23)mm,約在外踝上 5～6cm處,相當(dāng)于伸肌上支持帶下緣,經(jīng)脛腓骨之間穿過骨間膜后分為升降 2支,升支外徑 (0.74±0.24)mm,在腓骨短肌與趾長伸肌之間穿過深筋膜之后在皮下組織內(nèi)上行,與腓淺動脈吻合,供應(yīng)小腿中下部外側(cè)半皮膚。降支外徑為(1.04±0.49)mm,位于深筋膜深層疏松結(jié)締組織內(nèi),經(jīng)外踝前面進(jìn)入外踝與距骨隆突間溝,在溝內(nèi)與脛前動脈發(fā)出的外踝前動脈吻合,主干繼續(xù)向前下外方走行,在趾短伸肌起點腓骨短肌腱鞘交叉處發(fā)出與跟外側(cè)動脈吻合,其主干沿趾短伸肌與腓骨短肌腱鞘之間水平向前走行,沿途發(fā)出 3～4條與足底外側(cè)動脈吻合支,其中有 2條吻合支較為恒定。在第 5跖骨底附近與脛前動脈發(fā)出的跗外側(cè)動脈吻合,主干繼續(xù)前行,與足背動脈弓吻合或穿深筋膜淺出。由此明確降支在行走過程中與脛前動脈分支有吻合支外,還與足底外側(cè)動脈、腓動脈終末支有廣泛的交通支 ,直徑在 1mm左右,這些交通支相互形成廣泛的網(wǎng)狀血管系統(tǒng),血運豐富,互相代償,形成側(cè)支循環(huán),保證了皮瓣的血供。降支及其交通支均有兩條伴行靜脈,深組靜脈通過交通支或靜脈網(wǎng)與小隱靜脈、足背靜脈弓相交通。依次可在外踝下不同平面設(shè)計以腓動脈穿支的下降支為蒂,以踝下血管吻合點為旋轉(zhuǎn)點的逆行筋膜皮瓣修復(fù)前足復(fù)合性組織缺損。一般常用可供選擇的軸點有3個:a)降支與外踝前動脈吻合點 ,位于內(nèi)外踝連線中外 1/3處,連線下 0.5cm處。 b)降支與跟外側(cè)動脈吻合,位于外踝尖與第 5跖骨基底連線上,距外踝尖 1.2 cm處。c)降支與跗外側(cè)動脈吻合點,第 5跖骨基底內(nèi)上 1cm。皮瓣的軸線:踝間線上為小腿下段腓骨前緣,踝間線下為外踝尖與第 5跖骨基底連線。

3.3 特點 該皮瓣利用踝外側(cè)血管網(wǎng)的分支為旋轉(zhuǎn)點而設(shè)計的皮瓣,形成縱向鏈?zhǔn)絼用}網(wǎng),擴大了皮瓣的覆蓋半徑,增加了皮瓣適應(yīng)范圍,可以轉(zhuǎn)位達(dá)前足,同時也減少了蒂部重疊和供區(qū)的損傷。

3.4 在切取該皮瓣時一定要注意以下幾點 a)必須先在外踝上 5cm的地方先找到腓動脈外踝上穿支,再分離出下行支,觀察血運后再結(jié)扎主干。b)約 3.7%外踝上血管降支無主干時,要注意保護(hù)跗骨竇處的跗骨竇血管吻合網(wǎng),以免損傷。c)皮瓣轉(zhuǎn)移點要注意,可根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面的需要在上述的三點之中選擇,是在踝周皮膚軟組織無損傷的前提下。d)注意蒂部處理。切取蒂部要細(xì)致,因足踝部血管網(wǎng)豐富吻合支較多,不慎切斷還需在鏡下吻合。一般在跟外側(cè)動脈吻合點以上血管蒂易分離,但在該吻合點以下由于組織致密,肌腱韌帶神經(jīng)血管交錯,分離比較困難。注意蒂部松緊適度,不要扭曲、壓迫。蒂部設(shè)計為球拍狀,并取明道將皮蒂嵌入其中以減少蒂部張力,同時可避免踝關(guān)節(jié)背屈位石膏固定時皮膚對蒂部的嵌壓,利于血液回流。

由于實施該皮瓣治療的例數(shù)比較少,蒂部切取的最低位置與皮瓣遠(yuǎn)端血供關(guān)系,還需進(jìn)一步積累病例,總結(jié)經(jīng)驗。

(本文圖1～4見后插頁)

[1] 王正義.足踝外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:583.

[2] 路來金,彭維海,張舵,等.逆行外踝上筋膜皮瓣修復(fù)前足缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ) [J].中華顯微外科雜志,2004,27(3):200-202.