楊治濤,葛廣勇

(1.阜陽市第六人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽 236003;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院,江蘇 南京 211100)

脛骨平臺骨折在臨床上常見 ,尤其對于 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折,其一般為高能量損傷,骨折粉碎嚴(yán)重 ,移位明顯,常合并韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷,軟組織損傷嚴(yán)重,如處理不當(dāng),易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能殘疾。自 2006年 6月至 2011年 6月采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療 26例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例患者,男 19例,女 7例;年齡 33～65歲,平均 42.6歲。骨折原因:交通傷 16例,墜落傷 5例,重物砸傷 4例,平地跌傷或摔傷 1例。均為閉合性損傷。合并半月板損傷 5例,側(cè)副韌帶損傷 3例,前交叉韌帶損傷 3例。手術(shù)時間為傷后 5～10d。 按 Schatzker分類標(biāo)準(zhǔn)[1]分類,Ⅴ型骨折 14例,Ⅵ型骨折 12例。所有患者術(shù)前均行正側(cè)位 X線攝片、CT、MRI檢查,以準(zhǔn)確了解骨折的塌陷、粉碎程度以及骨折碎片的翻轉(zhuǎn)方向。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,在連續(xù)硬膜外麻醉和止血帶下進(jìn)行手術(shù)。大部分 SchatzkerⅤ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺骨折,先采用外側(cè)斜切口,撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊使關(guān)節(jié)面平整,暫予以克氏針固定,牽引復(fù)位脛骨干垢端保持正常的下肢力線,放置外側(cè)脛骨近端鎖定板,并臨時固定。C型臂透視觀察正側(cè)位脛股關(guān)節(jié)面對和滿意、關(guān)節(jié)面平整后予以鎖定鋼板內(nèi)固定。如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想,則再取內(nèi)后側(cè)縱行切口,直視下撬撥復(fù)位,一般單純外側(cè)鎖定板即可固定支撐雙側(cè)平臺,必要時采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)。所有病例視情況予以人工骨植骨。術(shù)中檢查半月板及韌帶情況,盡可能予以修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24～48 h拔除引流管,術(shù)后當(dāng)日即開始足趾運動及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,術(shù)后 3d行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動機(continuous passive motion,CPM)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,力爭出院時膝關(guān)節(jié)伸屈活動度達(dá) 90°以上。術(shù)后 6周內(nèi)扶雙拐行走,6～18周部分負(fù)重行走,18周后全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后 X線片顯示所有骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。全部患者均獲 1～3年(平均 1.5年)隨訪,隨訪 X線片顯示:維持解剖復(fù)位者 24例;骨折在 12～18周后均獲骨性愈合。術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié)功能根據(jù) Merchant標(biāo)準(zhǔn)[2]評定,優(yōu) 16例,良 6例,一般 4例,優(yōu)良率 84.62%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 X線片示 SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折

圖2 SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折 CT表現(xiàn)

圖3 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X線片

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺骨折是指累及整個內(nèi)側(cè)平臺、雙側(cè)平臺,或伴有骨干與干骺端分離的脛骨平臺骨折。這類骨折多由高能量創(chuàng)傷引起,除了可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面嵌插、骨折端粉碎外,同時還多伴有鄰近韌帶、半月板等軟組織的損傷,甚至膝關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)治療現(xiàn)已成為這類骨折的首選,其目的首先是獲得正確的下肢力線、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、充分的植骨及牢固的內(nèi)固定,以便于早期功能鍛煉,獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

3.1 完整的影像學(xué)資料是術(shù)前評估、制定合理手術(shù)方案的基礎(chǔ) 術(shù)前正位 X線片可以大體了解下肢力線、關(guān)節(jié)關(guān)系等,螺旋 CT掃描及三維重建可幫助手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、明確骨折類型及嚴(yán)重程度,對制定術(shù)前計劃有重要意義。脛骨近端解剖形態(tài),且脛骨平臺關(guān)節(jié)面有約 10°的后傾角,單純 X線片不能充分顯示關(guān)節(jié)面的塌陷程度及骨折塊的空間關(guān)系。MRI診斷半月板損傷有助于明確分型并制定手術(shù)方案[3]。完整的影像資料是判定骨折創(chuàng)傷機制和骨折類型的最直接指標(biāo),它也是指導(dǎo)、評估手術(shù)方法的可靠理論依據(jù)。

3.2 手術(shù)入路選擇是骨折獲取解剖復(fù)位和有效固定的先決條件 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型復(fù)雜的脛骨平臺骨折要想通過手術(shù)得以解剖復(fù)位,完成有效的內(nèi)固定,手術(shù)入路的正確選擇是非常關(guān)鍵的因素之一。以往手術(shù)所采用的前正中切口,暴露廣泛,但術(shù)后容易發(fā)生感染、壞死及骨不連等并發(fā)癥[4]。近年來,經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺骨折的外科治療[4]。單切口與改良的雙切口治療復(fù)雜的脛骨平臺骨折成為可能。Gosling等[5]對 69例高能量脛骨平臺骨折患者采用單切口鎖定鋼板進(jìn)行固定,結(jié)果僅 1例發(fā)生深部感染,但仍有 13%患者發(fā)生復(fù)位丟失;使用雙切口會增加深部感染、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.3 有效的內(nèi)固定是脛骨平臺骨折維持骨折復(fù)位、獲得良好功能的重要保證 對于 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型復(fù)雜的脛骨平臺骨折,鋼板在平臺骨折中起支撐抗移位作用更加明顯。一般在骨折移位程度輕、易復(fù)位,穩(wěn)定性好的一側(cè)先放置鋼板[6]。與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定相應(yīng)而生的鎖定加壓鋼板及微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板等除采用微創(chuàng)植入技術(shù)外,由于螺釘鎖定技術(shù)使得鋼板對近端骨折塊的控制及支撐作用大大加強,且不會在鋼板和骨膜之間產(chǎn)生加壓作用,內(nèi)植物對骨膜的壓迫大為減輕,骨折端血液循環(huán)得以最大限度的保護(hù),具有明顯的臨床優(yōu)勢[4]。但經(jīng)典的雙鋼板固定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性最大,必須根據(jù)骨折、軟組織情況及全身情況綜合考慮固定鋼板的選擇[7]。

3.4 術(shù)后早期活動是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié) 早期幫助患者適當(dāng)活動,能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液循環(huán),對于防止關(guān)節(jié)僵硬、黏連、促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑都具有積極的作用。Salter認(rèn)為 CPM可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力,促使間充質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨,加速關(guān)節(jié)軟骨與周圍組織的愈合,同時 CPM可防止關(guān)節(jié)黏連和僵硬,因此 CPM練習(xí)是脛骨平臺骨折的重要一環(huán)[8]。

3.5 術(shù)后規(guī)范而有序的隨訪是防治術(shù)后高度丟失,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)之一 對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重的患者,晚期負(fù)重可減少脛骨平臺高度丟失的發(fā)生,但外固定時間過長,將直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、黏連從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直。本組 4例因石膏固定時間過長,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。 4例患者隨訪不系統(tǒng),其原因為:a)沒有定期指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮;b)解除外固定后沒有不負(fù)重床邊利用肢體的重量練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能;c)下肢負(fù)重后沒有很好利用身體的重量進(jìn)行下蹲鍛煉,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能不良。

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