倪明,丁菊紅,曹師鋒,胡曉亮,邱永敏

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201200)

有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的新治療策略,適用于非嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折,具有創(chuàng)傷小、顯露相對(duì)清楚、操作方便及切口并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]。有限復(fù)位內(nèi)固定的材料以螺釘或克氏針為主,也有采用特制鋼板進(jìn)行固定。生物可吸收材料是傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定物的替代品,在骨折治療中的應(yīng)用日趨廣泛。我院自 2007年 1月至 2010年 12月 ,對(duì) 20例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用經(jīng)跗外側(cè)切口輔助復(fù)位金屬或可吸收螺釘內(nèi)固定治療,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 20例,其中男 14例,女 6例;年齡 26～67歲,平均 48.5歲。骨折按 Essex-Lopresti分型,舌型骨折 5例,關(guān)節(jié)壓縮型骨折 15例,其中 SandersⅡ c型 6例 ,Ⅱ b型 3例 ,Ⅱ a型 4例 ,Ⅲ 型 2例。 位置:右側(cè) 13例 ,左側(cè) 7例;均為閉合骨折。致傷原因:墜落傷 17例,摔傷 2例,車禍傷 1例。合并腰椎骨折 1例,同側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折 1例,肋骨骨折 2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善常規(guī)檢查,患肢布朗氏架抬高,傷后 24 h內(nèi)冰袋冷敷。應(yīng)用七葉皂甙鈉、甘露醇等脫水消腫治療。拍攝跟骨側(cè)位和軸位 X線片,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行三維 CT檢查。對(duì)吸煙者勸誡禁煙,糖尿病患者控制血糖治療。待足部腫脹消退,足跟部皮膚出現(xiàn)“皺縐征”,即可手術(shù)。對(duì)于合并的其他部位損傷,依相應(yīng)病情予以針對(duì)性處理。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻或連續(xù)硬外麻醉,采用患側(cè)朝上側(cè)臥位,合并腰椎骨折一期手術(shù)時(shí)采用俯臥位。常規(guī)使用止血帶。于外踝尖下方一橫指作橫行切口 ,約 3.5～4 cm,銳性分離軟組織至骨面。用單齒拉鉤牽開(kāi)腓骨肌腱和皮瓣,稍作分離即可顯露后關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)壁。用大巾鉗從跟腱兩邊鉗夾跟骨結(jié)節(jié)向后下方持續(xù)牽引,同時(shí)用組織剪或骨膜剝離器經(jīng)切口向上推擠骨折塊,翹撥復(fù)位,直至距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。擠壓跟骨外側(cè)壁,恢復(fù)其寬度。用克氏針臨時(shí)固定已復(fù)位的骨折塊和后關(guān)節(jié)面,C型臂 X線機(jī)透視跟骨側(cè)位和軸位,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,根據(jù)骨折情況選用不同長(zhǎng)度和直徑的空心螺釘或可吸收螺釘固定骨折塊。其中 12例患者采用金屬螺釘固定,8例患者采用可吸收螺釘固定。對(duì)于舌形骨折,采用 2枚螺釘平行或交叉固定;關(guān)節(jié)壓縮型骨折 ,則采用 2枚螺釘經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)前后向前下方后關(guān)節(jié)面方向支撐固定,并用 1～2枚螺釘橫向固定,并盡可能將骨折塊固定在載距突上。再次透視檢查骨折復(fù)位情況,并確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度和位置是否合適,必要時(shí)可作相應(yīng)調(diào)整。沖洗傷口后,逐層縫合,無(wú)需放置引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 48～72 h,一般不用外固定。第 2天即開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)活動(dòng),3周后開(kāi)始足底滾酒瓶運(yùn)動(dòng)。術(shù)后 4～6周開(kāi)始部分負(fù)重,但直到 X線片示跟骨骨折愈合,方可全足負(fù)重行走。術(shù)后足部功能評(píng)分依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score,AOFAS)后足評(píng)分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

本組 20例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間 12～26個(gè)月,平均16.6個(gè)月。 術(shù)后骨折愈合時(shí)間 7～16周,平均 12.2周;平均下地負(fù)重行走時(shí)間 12.6周。術(shù)后 X線片示跟骨的高度、寬度都恢復(fù),術(shù)前Bler角平均(8.64±6.32)°,術(shù)后平均(32.48± 7.61)°;術(shù)前 Gissane角平 均為 (102.03± 9.12)°,術(shù)后平均(117.55± 9.38)°。手術(shù)前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,SPSS 12.0)。根據(jù) AOFAS后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)足部功能 ,本組 20例患者中 ,優(yōu) (90～100分 )13例 ,良 (75～89分)6例,優(yōu)良率 95%。

本組患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥,無(wú)腓腸皮神經(jīng)和腓骨肌腱損傷發(fā)生。1例患者術(shù)后過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致跟骨高度丟失,出現(xiàn)輕微距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

典型病例為 54歲男性患者,因高處墜落致左跟骨骨折入院,行經(jīng)跗外側(cè)切口輔助復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù),手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線片示跟骨骨折

圖2 術(shù)前跟骨軸位 X線片示SandersⅢ ac型骨折

圖3 術(shù)前 示骨折移位

圖4 術(shù)中手術(shù)切口及骨折顯露情況

圖5 術(shù)后側(cè)位 X線片示骨折復(fù)位

圖6 內(nèi)固定術(shù)后跟骨軸位X線片

3 討 論

3.1 跗外側(cè)切口在跟骨有限復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用評(píng)價(jià) 有限復(fù)位內(nèi)固定系通過(guò)小切口對(duì)骨折進(jìn)行顯露、復(fù)位和內(nèi)固定,跗骨竇切口是跟骨骨折有限復(fù)位內(nèi)固定較常用的切口,該切口位于腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣水平,經(jīng)外踝尖橫行向前至外側(cè)楔骨。經(jīng)該切口可顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),且切口靠近足背,軟組織血供豐富,感染發(fā)生率相對(duì)較低。但筆者在臨床操作中發(fā)現(xiàn)跗骨竇切口對(duì)大多數(shù)跟骨骨折來(lái)講過(guò)于靠前且偏上,跟骨骨折塊多向后下方移位,經(jīng)跗骨竇切口對(duì)跟骨后下方骨折塊顯露和復(fù)位有一定的不便,而若將切口向后下方稍許偏移,即可方便對(duì)跟骨骨折塊進(jìn)行翹撥復(fù)位,距下關(guān)節(jié)面顯露也更加充分。由于該切口緊鄰跗外側(cè)血管,故將其命名為跗外側(cè)切口。

跗外側(cè)切口通常位于外踝下方一橫指水平,但其長(zhǎng)度和具體位置可根據(jù)跟骨骨折情況作相應(yīng)調(diào)整,術(shù)前跟骨 CT圖像上骨折的位置可作為切口選擇參照之一。從解剖上看,該切口內(nèi)無(wú)主要知名血管走行,但由跟外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈和外踝前動(dòng)脈等組成的血管網(wǎng)可充分營(yíng)養(yǎng)切口,且切口周圍皮瓣相對(duì)較厚,愈合較容易。腓骨長(zhǎng)短肌腱通常位于切口的上方,損傷機(jī)會(huì)小;但跟骨骨折時(shí)由于受外側(cè)骨塊的推壓,肌腱可能會(huì)位于切口內(nèi),故術(shù)中在分離皮瓣,尤其是切口遠(yuǎn)端時(shí)需小心操作,以免誤傷肌腱。腓腸皮神經(jīng)也可跨越切口,不慎損傷可致足背部感覺(jué)麻木,需要小心保護(hù)。但總體上看,跗外側(cè)切口定位容易,且骨折顯露和復(fù)位固定較為方便,對(duì)于有一定跟骨骨折手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師掌握非常容易,是一種值得推廣的手術(shù)入路。

3.2 有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的適應(yīng)證 跟骨骨折的手術(shù)治療目的在于恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài),即跟骨的長(zhǎng)、寬、高度和關(guān)節(jié)面的平整以及Bler和Gissane角,從而恢復(fù)其作為后足運(yùn)動(dòng)和足弓負(fù)重軸心的功能。有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是隨著 CT三維重建技術(shù)的出現(xiàn),由傳統(tǒng)的開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)演變而來(lái)的跟骨骨折治療新策略,具有創(chuàng)傷小、顯露相對(duì)清楚、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但有限切開(kāi)技術(shù)要求術(shù)者通過(guò)小切口即可完成骨折的復(fù)位和固定,要求相對(duì)較高,術(shù)者需具備良好的空間辨別能力和一定的骨折復(fù)位經(jīng)驗(yàn)。盡管如此,有限復(fù)位內(nèi)固定仍不適用于所有類型的跟骨骨折。Weber等[3]利用外踝下方至第四跖骨基底的有限切口復(fù)位內(nèi)固定治療 24例跟骨骨折 ,所有患者均為 SanderⅡ或Ⅲ型骨折,術(shù)后切口愈合順利,功能恢復(fù)滿意。夏勝利等[4]利用跗骨竇切口有限顯露,經(jīng)皮插入式鋼板內(nèi)固定治療 40例跟骨骨折,包括 22例 SanderⅡ 型和 18例Ⅲ型骨折,整體效果滿意。我們的觀點(diǎn)認(rèn)為,有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適用于治療跟骨舌形骨折和 SanderⅡ和部分Ⅲ型骨折,對(duì)于 SanderⅣ型或伴有嚴(yán)重骨缺損的跟骨骨折,有限復(fù)位固定技術(shù)難以充分顯露骨折,也難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定,此類骨折應(yīng)選擇傳統(tǒng)的開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療或直接行關(guān)節(jié)融合治療。

3.3 可吸收材料在跟骨骨折治療中的意義 可吸收內(nèi)固定物是由人工合成的有機(jī)化合物,其主要成分為自增強(qiáng)聚左旋乳酸,可吸收內(nèi)固定物應(yīng)用于四肢骨折最早見(jiàn)于踝部骨折治療。由于可吸收材料的生物學(xué)特征及在代謝過(guò)程符合人體正常的生理過(guò)程,因此在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。與傳統(tǒng)的金屬材料相比,可吸收材料治療骨折具有較多的優(yōu)勢(shì):a)自行分解吸收,無(wú)需二次手術(shù);b)不顯影,方便通過(guò)影像學(xué)檢查觀察骨折愈合情況;c)自動(dòng)降解 ,不存在應(yīng)力遮擋,有利于骨折愈合和塑形;d)生物相容性好,機(jī)體排異或炎癥反應(yīng)輕微[5]?？晌詹牧现委煾枪钦劬哂凶銐虻膹?qiáng)度,其初始強(qiáng)度大于 130M Pa,彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng),在人體內(nèi)強(qiáng)度可維持 16～24周,可以滿足跟骨骨折固定的臨床需要。螺釘置入骨骼后在體溫作用下可自動(dòng)膨脹約 10%的體積,使固定更加可靠。本組患者中有 8例使用可吸收螺釘固定,盡管例數(shù)不多,但效果滿意,值得進(jìn)一步深入開(kāi)展。

3.4 圍手術(shù)期處理及手術(shù)操作要點(diǎn)

3.4.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 有限切開(kāi)復(fù)位固定對(duì)跟骨周圍軟組織損傷小,只要患者全身情況穩(wěn)定,足部無(wú)明顯腫脹,手術(shù)即可進(jìn)行,手術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)寬泛。 Levine等[6]認(rèn)為經(jīng)皮固定對(duì)跟骨周圍軟組織條件無(wú)特殊要求,手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行,后期由于小腿肌肉攣縮和軟組織腫脹,經(jīng)皮復(fù)位骨折會(huì)相對(duì)困難。作者也認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行,因?yàn)槭中g(shù)延遲,骨折端血腫機(jī)化 ,瘢痕增生也會(huì)影響手術(shù)復(fù)位。

3.4.2 術(shù)中操作要點(diǎn) 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)由于距下關(guān)節(jié)面塌陷,跟骨結(jié)節(jié)通常向前下方傾斜,加上骨塊間的互相卡壓,如果術(shù)中單純翹撥復(fù)位一般較困難,跟骨長(zhǎng)度也難以恢復(fù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果先恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度,關(guān)節(jié)面的復(fù)位就相對(duì)容易。術(shù)中以用大巾鉗夾住跟骨結(jié)節(jié)向后方牽引,同時(shí)翹撥復(fù)位。如果巾鉗力量不夠,可經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫向穿入 1枚斯氏針,助手握住斯氏針并作牽引,通常可以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度。

3.4.3 載距突螺釘?shù)墓潭?載距突是跟骨內(nèi)側(cè)最堅(jiān)硬的骨結(jié)構(gòu),從外側(cè)將螺釘橫向固定于載距突可達(dá)到最佳的固定效果,但如何將螺釘精確固定于載距突有一定的技術(shù)難度。我們的早期經(jīng)驗(yàn)是利用手指引導(dǎo)下穿針固定,但有一定的誤差。目前,采用自制的導(dǎo)向復(fù)位固定裝置進(jìn)行引導(dǎo)穿針固定,該裝置在定向復(fù)位的同時(shí),可直接測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的距離,大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作程序,使用非常方便。

3.4.4 切口管理 跟骨為松質(zhì)骨,骨折端滲血較多,加之腓骨肌腱鞘滑液的滲漏,術(shù)后尤其是 3d內(nèi)傷口通常滲出較多。盡管跗外側(cè)切口愈合較容易,但仍需注意切口的管理。換藥時(shí)可使用小紗布或棉球覆蓋于切口兩側(cè)適當(dāng)加壓,使皮瓣與骨面緊貼,促進(jìn)傷口盡快愈合。

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