楊 威 朱雅欣 古安武 章 俊

(1龍崗區(qū)中醫(yī)院；2龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床應(yīng)用*

楊 威1朱雅欣2古安武1章 俊2

(1龍崗區(qū)中醫(yī)院；2龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

目的探討基于三維重建技術(shù)的旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床效果。方法觀察 2010年6月-2014年1月收治的100例四肢軟組織缺損患者，按年齡分組，入院后對(duì)合并傷進(jìn)行對(duì)癥處理后行皮膚移植術(shù)，術(shù)中用手術(shù)刀取6.5 cm×9.5cm到13cm×16.5cm大小的旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支游離皮瓣移植于缺損處，觀察皮膚移植術(shù)成功率及術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況。并分析各個(gè)年齡段的移植成功率。結(jié)果旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支游離皮瓣在皮瓣缺損修復(fù)中效果顯著，成功率98%。術(shù)后皮瓣完全成活，缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)創(chuàng)口全部I期愈合?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間4～8個(gè)月。皮瓣外形質(zhì)量均好，患者皮瓣提供區(qū)無(wú)明顯畸形和功能障礙，感覺(jué)恢復(fù)較好，能滿足日常生活需要。肘，掌指，跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等功能滿意，能正?；顒?dòng)。供區(qū)無(wú)明顯瘢痕形成，肢體無(wú)異常。結(jié)果顯示不同性別之間，移植成功率無(wú)明顯差異。年齡越小，皮瓣移植成功率相對(duì)較高。結(jié)論旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣血供好，操作簡(jiǎn)單，對(duì)皮瓣提供區(qū)影響較小，術(shù)前三維重建設(shè)計(jì)可明顯提高手術(shù)成功率，是修復(fù)皮膚、肌肉組織缺損的首選皮瓣。

旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣，四肢皮膚肌肉組織缺損，三維重建

本項(xiàng)目擬對(duì)此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行大樣本量的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究，更進(jìn)一步明確國(guó)人旋股外動(dòng)脈降支的類型，并制定術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中操作規(guī)范。擬采用前沿的數(shù)字化皮瓣虛擬可視技術(shù)，在前期的研究中已成功地對(duì)臨床病例進(jìn)行了股前外側(cè)皮瓣的數(shù)字化三維重建，既解決了在臨床病例中進(jìn)行解剖學(xué)研究的難點(diǎn)，也為手術(shù)的個(gè)性化、精確化提供了可行的方法，可避免術(shù)中因血管變異導(dǎo)致手術(shù)失敗，提高手術(shù)質(zhì)量。課題最終將此種皮瓣在臨床中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，進(jìn)一步擴(kuò)大、完善股前外側(cè)皮瓣在重建外科中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1一般資料

病例來(lái)源于2010年6月～2014年1月收治的100例四肢軟組織缺損患者，其中男55例，女45例；共分5個(gè)年齡組，即10～20歲，21～30歲，31～40歲，41～50歲，51～60歲，每個(gè)年齡組20例。其中交通事故40例，重物擠壓傷30例，其他損傷30例。損傷部位：前臂及手掌部40例，小腿及足背部30例，其他部位30例。傷后至入院時(shí)間平均3h～20d，平均10d。創(chuàng)面伴骨、肌腱等組織外露，入院后對(duì)合并傷進(jìn)行對(duì)癥處理，1～10d后手術(shù)。收住院后查體示：30例創(chuàng)面有污染，52例創(chuàng)面污染嚴(yán)重，并伴有肌腱、骨組織外露和損傷；10例創(chuàng)面皮膚軟組織壞死。其中尺橈骨骨折脫位25例，指掌骨骨折脫位12例，脛腓骨骨折16例，跖趾骨骨折8例，其他部位骨折12例。皮膚、肌肉組織均有缺損。

1.2方法

運(yùn)用全麻、臂叢麻、硬膜外麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)。用手術(shù)刀切取皮瓣，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，皮膚和深筋膜需用0/2線縫合，以免組織間分離。輕柔分開(kāi)股外側(cè)肌與股直肌之間間隙，仔細(xì)尋找皮支。運(yùn)用“會(huì)師法”處理血管蒂部，分開(kāi)肌肉纖維后離斷，留下較少量肌袖部分，切取皮瓣[1]，所取皮瓣的側(cè)支血管與缺損區(qū)的動(dòng)靜脈行端端吻合。皮瓣提供區(qū)直接縫合。

1.3數(shù)字化三維重建皮瓣

1.3.1重建圖像 用掃描后的數(shù)據(jù)輸入電腦，進(jìn)行重建，運(yùn)用重建軟件重建股骨部的骨組織、肌肉組織、血管以及皮膚圖像(見(jiàn)圖1)。

1.3.2切割圖像 將重建圖像切割，顯示出各組織間的層次關(guān)系，量好旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支穿支點(diǎn)與起始處之間的距離、穿支血管位置以及側(cè)支血管的直徑(見(jiàn)圖2～5和圖7～8)。

1.3.3演示圖像 依據(jù)重建圖像的旋股外動(dòng)脈穿支的部位及降支側(cè)支的走形，把重建的圖像切割成與皮膚缺損處相符的皮瓣，在對(duì)應(yīng)的地方標(biāo)記出皮瓣的結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖6)。

2 結(jié)果

根據(jù)數(shù)字化三維重建皮瓣得出準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支起始處與穿支點(diǎn)的距離為6.5～19.5mm，旋股外動(dòng)脈降支外側(cè)支血管直徑平均值約0.85mm，內(nèi)側(cè)支血管直徑平均值約1.35mm。手術(shù)時(shí)皮瓣大的穿支及主干與手術(shù)前三維重建圖像一致。本組術(shù)后98例皮瓣全部成活，無(wú)明顯并發(fā)癥，且供區(qū)直接拉攏縫合，未行皮片移植。1例壞死，行皮片移植術(shù)。2例傷口愈合后形成竇道，行清創(chuàng)手術(shù)后竇道閉合，1個(gè)月后傷口愈合。結(jié)果證實(shí)，旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支游離皮瓣在皮瓣缺損修復(fù)中效果顯著，成功率98%。術(shù)后皮瓣完全成活，缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)創(chuàng)口全部I期愈合?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間4～8個(gè)月[2]。皮瓣外形質(zhì)量均好，患者皮瓣提供區(qū)無(wú)明顯畸形和功能障礙，感覺(jué)恢復(fù)較好，能滿足日常生活需要。肘，掌指，跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等功能滿意，能正?；顒?dòng)。供區(qū)無(wú)明顯瘢痕形成，肢體無(wú)異常。

100例患者依據(jù)不同年齡、性別做了分組統(tǒng)計(jì)，使用SPSS軟件進(jìn)行分析。結(jié)果顯示不同性別之間，移植成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.01)。1020歲，2130歲，3140歲，這3個(gè)年齡組，平均移植成功率為97.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.01)。4150歲，5160歲，這兩個(gè)年齡組，平均移植成功率為96.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。結(jié)果顯示，年齡越小，皮瓣移植成功率相對(duì)越高。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 箭頭所示旋股外側(cè)動(dòng)脈降支

圖3 手術(shù)中切取的皮瓣

圖4 手術(shù)中顯示肌皮穿支(箭頭所示)

圖5箭頭所示為旋股外動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支

圖6 根據(jù)重建圖像切取的皮瓣

圖7 箭頭所示旋股外動(dòng)脈降支與橫支

圖8 手術(shù)中顯示的血管蒂

3 討論

因?yàn)楦吣芰繐p傷引起的皮膚、肌肉組織甚至骨組織的較大的損傷或缺損，筆者運(yùn)用熟練的顯微外科技術(shù)，游離移植帶旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支蒂的皮瓣或組織瓣來(lái)修復(fù)皮膚軟組織缺損是當(dāng)前最有療效的方法。股前外皮瓣是徐達(dá)傳等在1983年首先發(fā)現(xiàn)，隨即在中國(guó)、日本、歐洲等30多個(gè)國(guó)家得到了應(yīng)用推廣。股前外皮瓣有較多優(yōu)點(diǎn)，被很多的顯微外科醫(yī)生稱為“多功能皮瓣”，在顯微外科領(lǐng)域頗為流行，在很多醫(yī)學(xué)院校成為修復(fù)頭頸面部、四肢軀干部的優(yōu)先選擇皮瓣。大多臨床運(yùn)用中的股前外皮瓣先選用旋股外動(dòng)脈的降支為供應(yīng)血管，但供應(yīng)血管位置很深，切取時(shí)對(duì)周圍軟組織損傷比較大，并且由于股神經(jīng)肌支大部分是從旋股外動(dòng)脈降支起點(diǎn)處橫跨出來(lái)，切取時(shí)較容易損傷股神經(jīng)肌支而引起皮瓣提供區(qū)周圍的肌肉肌力減弱、肌肉萎縮等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)較為流行的穿支皮瓣，因所運(yùn)用穿支動(dòng)脈變異較多，從肌肉中分離出來(lái)時(shí)容易損傷，且切取范圍有限。

皮瓣選擇旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支為蒂部，而股前外皮瓣大多選擇旋股外動(dòng)脈降支為蒂部。旋股外動(dòng)脈降支起點(diǎn)出來(lái)10～20mm即分為2支，筆者發(fā)現(xiàn)側(cè)支比旋股外側(cè)動(dòng)脈幾個(gè)大的分支位置淺，容易切取，并且可避免損傷鄰近旋股外側(cè)動(dòng)脈分支起點(diǎn)處的股神經(jīng)肌支[2]。旋股外動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支游離距離可長(zhǎng)達(dá)20余cm，供應(yīng)區(qū)域較大，皮瓣的設(shè)計(jì)可多樣化，只要將探測(cè)點(diǎn)設(shè)計(jì)在皮瓣內(nèi)即可保證皮瓣的切取成功，血管口徑均大于1mm，在顯微外科技術(shù)上是完全可行的。

隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)快速的發(fā)展，數(shù)字化皮瓣三維模型構(gòu)建通常由來(lái)自CT、MRI或冰凍切片組織的斷層圖像組合而成。但由于個(gè)體差異，不同的人之間的血管走行情況變異很大，雖然有一定的規(guī)律性但不可以照搬運(yùn)用于所有病例，手術(shù)過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)由于血管變異走行而不得不更改術(shù)前制定的手術(shù)方案、甚至有放棄手術(shù)或手術(shù)不成功的可能。通過(guò)三維數(shù)字化技術(shù)，術(shù)前能夠?qū)⑵ぐ炅Ⅲw直視化變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，極大的提高手術(shù)成功率。保證了臨床運(yùn)用用的科學(xué)性、可靠性、穩(wěn)定性，極大的降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]劉智偉，余斌，覃承訶，等.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，1(2)：212.

[2]劉智偉.基于三維重建技術(shù)的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣的臨床應(yīng)用[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

(責(zé)任編輯寧梵西)

Analysis on Clinical Application of Femoral Circumflex Artery LAD Collateral Flap for Repairing Soft Tissue Defects

YANG Wei1,ZHU Yaxin2,GU Anwu1,ZHANG Jun2

(1.Longgang District Hospital of Praditional Chinese Medicine;

2. Henggang People’s Hospital,

Shenzhen, Guangdong 518172, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of femoral circumflex artery LAD collateral flap for repairing soft tissue defects of limb reduction of 3D reconstruction based on the lateral femoral circumflex artery.MethodFrom June 2010 to Jan. 2014, 100 cases of soft tissue defects of extremities were observed. Groups were divided according to ages, genders. After symptomatic treatment of associated injuries, the skin graft surgery underwent, and a scalpel was used in the surgery to take 6.5 cm × 9.5 cm to 13cm × 16.5cm size descending branch of lateral femoral circumflex artery collateral free flap in the defects. Then the success rate of skin grafting and postoperative wound healing were observed.ResultFemoral circumflex artery LAD collateral free flap defect repairing was in a significant effect with the success rate of 98%. All the flaps survived, and the incision at donor site wounds were healed I. The patients were followed up for 4-8 months. The appearance and the quality of the flaps were all good. Skin donor site deformity and of patients dysfunction were not obvious, and the restoration of protective sensation were recovered well, which could meet the needs of daily life. Elbow, metacarpophalangeal joint and knee joint all had satisfied functions and normal activities, which could meet the daily-life needs. There were no obvious scar formations in the area, which also had no limb abnormalities. The results showed that among different genders, transplant success rate was no significant difference. The results showed that the younger the patient was, the higher the success rate was relatively.ConclusionFemoral circumflex artery flap descending artery collateral blood supply was good, and the operation was simple. In addition, there was little influence on the donor area. Preoperative 3D reconstruction design could improve the success rate of operation, and it could be used as one of the preferring flap for repairing of soft tissue defects.

femoral circumflex artery descending branch collateral flap, limbs, skin and muscle tissue defects, three-dimensional reconstruction

深圳市龍崗區(qū)科技局課題項(xiàng)目(編號(hào)2011027)成果之一。

2014-3-11

楊威，706851463@qq.com。

R 472.3

A

1674-9545(2014)02-0061-(04)