周 羽，韓中保

（江蘇鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 224005）

由于現(xiàn)代交通、工業(yè)等的快速發(fā)展，嚴(yán)重毀形性創(chuàng)傷呈逐年增多趨勢(shì)。皮瓣移植技術(shù)是這類創(chuàng)傷修復(fù)與再造的主要手段，隨意型皮瓣必須按長(zhǎng)寬比例進(jìn)行設(shè)計(jì)，所以，局限較大。軸型皮瓣突破了這個(gè)限制，但組織皮瓣必須是有現(xiàn)成的知名血管分布。而預(yù)構(gòu)組織技術(shù)的出現(xiàn)，則進(jìn)一步?jīng)_破了傳統(tǒng)解剖學(xué)的束縛，在沒有知名血管分布的區(qū)域人為地重組解剖結(jié)構(gòu)，形成有軸型血管滋養(yǎng)的皮瓣，李青峰等［1－2］認(rèn)為預(yù)構(gòu)技術(shù)是人為地“制造”對(duì)供區(qū)損傷最小，且最符合受區(qū)要求的，可帶血供移植的組織瓣；并可結(jié)合皮膚擴(kuò)張，生物材料植入等技術(shù)，獲得“新的修復(fù)組織”，可以極大地提高療效，是修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)傷畸形的新興技術(shù)。

作為一種有待成熟的新興技術(shù)，預(yù)構(gòu)技術(shù)在應(yīng)用過程中也遇到預(yù)構(gòu)組織壞死的問題，目前其機(jī)制研究及防治已逐漸成為研究的熱點(diǎn)［3］。研究證實(shí)，以血管載體進(jìn)行預(yù)構(gòu)的皮瓣成活面積較大，深入研究預(yù)構(gòu)技術(shù)的關(guān)鍵組織部分即血管載體的解剖學(xué)參數(shù)將有助于指導(dǎo)預(yù)構(gòu)技術(shù)手術(shù)方式、方法的選擇，使預(yù)構(gòu)組織瓣更加符合受區(qū)要求，成活率更高，應(yīng)用擴(kuò)大［4］。所以，本文選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的血管特征、載體面積、厚度等解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀測(cè)，探討其作為預(yù)構(gòu)組織瓣血管載體的可行性及優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1.1 一般資料 （1）尸體的收集，收集解剖6具共12側(cè)下肢，年齡19～56歲，其中，男8側(cè)，女4側(cè)。在揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室完成。（2）健康成人8例來自東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城市第三人民醫(yī)院，年齡21～57歲，其中，男5例，女3例，均取得知情同意做雙側(cè)下肢血管三維CT重建圖像（SCTA）觀測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 主要觀測(cè)指標(biāo) （1）尸體。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管內(nèi)徑在外側(cè)支起點(diǎn)處測(cè)量；長(zhǎng)度為外側(cè)支血管起點(diǎn)至筋膜瓣的行程距離；外側(cè)支血管起點(diǎn)至降支血管起點(diǎn)的行程距離；筋膜瓣的最厚處為筋膜瓣厚度；筋膜瓣的面積采用長(zhǎng)度×寬度計(jì)算，外側(cè)支分支用計(jì)數(shù)的方法。（2）健康人。測(cè)量旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管的長(zhǎng)度、外側(cè)支血管起點(diǎn)至降支血管起點(diǎn)的行程距離、外側(cè)支血管內(nèi)徑、三維重建的數(shù)字化模型了解皮瓣筋膜叢的基本情況。

1.2.2 尸體解剖方法 在髂前上棘和髕骨外緣連線上作S形切口。切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，縱行切開闊筋膜，鈍行分離，找到股外側(cè)肌、股直肌之間的間隙。分離股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌的前側(cè)的肌膜，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支［5］。游離內(nèi)側(cè)支伴行的神經(jīng)，形成內(nèi)含旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支，包括股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜的筋膜瓣。

1.2.3 數(shù)字化皮瓣的三維重建數(shù)據(jù)獲取 螺旋CT掃描：術(shù)前實(shí)驗(yàn)對(duì)象碘過敏試驗(yàn)陰性，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型造影劑偶耐派克350［碘海醇注射液，成分：碘海醇755.0mg／mL，氨丁三醇1.2mg／mL，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司］，美國(guó)GE64排螺旋CT掃描參數(shù)：120kV、200mA：層厚5mm（最后可拆成0.625mm的原始圖像），掃描范圍由髂前上棘至髕骨上緣，將其數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)出。

1.2.4 影像數(shù)據(jù)測(cè)量 利用AW4.4三維重建軟件，將獲取的CTA資料導(dǎo)入個(gè)人計(jì)算機(jī)，采用表面重建方法重建股部血管的圖像。應(yīng)用AW4.4三維重建軟件自帶測(cè)量工具測(cè)量旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管管徑。

2 結(jié) 果

2.1 健康成人下肢三維測(cè)量 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支下行約3～5cm即找到外側(cè)支起始處，繼續(xù)下行16～20cm至筋膜瓣，具體數(shù)值見表1。

2.2 重建旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股骨毗鄰結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系 見圖1。

2.3 解剖學(xué)走行 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支入肌分支數(shù)4～7支分布，富含血管網(wǎng)。股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜形成預(yù)構(gòu)組織的“三明治”筋膜瓣；旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支為血供血管，形成“血管載體”，見圖2。

2.4 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣解剖學(xué)示意圖 見圖3。

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的解剖學(xué)數(shù)據(jù)（）

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的解剖學(xué)數(shù)據(jù)（）

－：表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 性別 n 外側(cè)支血管內(nèi)徑（mm） 主干分支數(shù) 外側(cè)支起點(diǎn)至降支起點(diǎn)的距離（cm） 長(zhǎng)度（cm） 筋膜瓣面積（cm2）筋膜瓣厚度（mm）10 0.97±0.16 － 3.77±0.38 20.55±2.35 － －女 6 0.65±0.08 － 3.57±0.21 16.70±1.00 － －尸體下肢解剖 男 8 0.90±0.11 － 4.03±0.31 19.55±1.48 108.20±18.26 2.63±0.27女 4 0.71±0.13 － 3.13±0.39 17.30±0.39 87.85±13.94 1.15±0.42合計(jì) 28 0.84±0.18 4～7 3.71±0.43 18.98±2.28 93.16±14.33 2.13±0.7血管造影 男9

圖1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支造影

圖2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支的解剖

圖3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣解剖學(xué)示意圖

3 討 論

3.1 預(yù)構(gòu)移植技術(shù)血管載體的重要性 創(chuàng)傷修復(fù)皮瓣預(yù)構(gòu)的成功與植入的軸型血管蒂和血管化息息相關(guān)，而血管載體無疑是其中關(guān)鍵的因素，對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的構(gòu)建、血管化程度、成活面積都有較大的影響。Tark等［6］認(rèn)為預(yù)構(gòu)皮瓣的血管化過程與植入的血管筋膜的面積、與被血管化組織接觸的程度、被血管化的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，他用大鼠的腹壁淺血管及其周圍的筋膜片預(yù)構(gòu)腹壁皮瓣，發(fā)現(xiàn)血管筋膜片大小與預(yù)構(gòu)皮瓣成活面積之比為1∶13。同年又用大鼠的股血管束、股血管束連同其周圍的筋膜片或肌肉塊分別預(yù)構(gòu)腹部雙蒂皮瓣，7d后制成島狀皮瓣，發(fā)現(xiàn)后兩組血管載體預(yù)構(gòu)的皮瓣成活面積較大，組織學(xué)檢查證實(shí)肌肉作為血管載體組血管化最充分，說明不同類型的血管載體其血管化效率也不一樣。在隨后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究不同血管載體對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的影響，實(shí)驗(yàn)中分別選用肌血管蒂、腹壁淺血管、腹壁淺血管及周圍筋膜作為血管載體，結(jié)果表明肌血管蒂組的皮瓣存活面積較其他兩組大：并且預(yù)構(gòu)皮瓣存活面積與血管載體植入的面積相關(guān)，皮瓣存活的寬度為植入血管蒂組織寬度的4倍，面積則是其13倍［7－8］。國(guó)內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為，利用血管載體可以提供薄而大的皮瓣用于復(fù)雜缺損的修復(fù)；并且要求供區(qū)損傷小、功能障礙輕；組織浪費(fèi)少［9］。

3.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體的特點(diǎn)及應(yīng)用可行性 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體是由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支作為供血血管，股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜以“三明治”方式構(gòu)成富含血管網(wǎng)的筋膜瓣。其特點(diǎn)是血供可靠、筋膜瓣血液豐富，薄而大，利于與其他預(yù)構(gòu)組織血管化充分，預(yù)構(gòu)組織壞死率率。并具有操作簡(jiǎn)便，對(duì)供區(qū)影響小的優(yōu)點(diǎn)［10］。作者解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起點(diǎn)走行3～5cm即分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，在股直肌深面發(fā)出一外側(cè)分支，向外下降于股直肌內(nèi)側(cè)面，縫匠肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11－12］，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體具備以下優(yōu)勢(shì)：（1）與股前外側(cè)穿支皮瓣比較：選用外側(cè)支作為筋膜瓣的供應(yīng)血管完全可行而且供區(qū)較隱蔽，該動(dòng)脈外側(cè)支血管口徑較粗，平均0.84mm，筋膜瓣移植時(shí)吻合血管的成功率得到了提高，而且術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)便 ；且外側(cè)支較長(zhǎng)，平均18.98cm，約有4～7支分支血管，供應(yīng)范圍廣，臨床應(yīng)用時(shí)皮瓣的設(shè)計(jì)更加靈活。而近年來股前外側(cè)穿支皮瓣發(fā)展雖然較快，但其存在所用穿支動(dòng)脈變異多、口徑相對(duì)較小、手術(shù)顯露難度大和切取范圍有限等缺點(diǎn)，因此應(yīng)用受到限制較多。（2）與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、橫支、升支或高位皮支皮瓣比較。解剖過程中發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支較旋股外側(cè)動(dòng)脈主干位置表淺，所以易于切取。切取時(shí)完全可避開位于旋股外側(cè)動(dòng)脈幾個(gè)分支起點(diǎn)處的股神經(jīng)肌支，不易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、橫支、升支或高位皮支位置較深，顯露存在困難，如果以其蒂，切取過程中會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生較大的損傷：比如股神經(jīng)肌支大多從旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起點(diǎn)處橫跨而過，切取時(shí)易損傷該神經(jīng)，引起供區(qū)周圍肌肉力量減弱。（3）與旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、升支皮瓣比較：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣預(yù)構(gòu)的皮瓣面積較大、薄而且平整。本組最大切取面積為6.33×21.37cm2，并且含豐富血管神經(jīng)的肌肉、肌膜。而旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、升支走行較短，可供切取的皮瓣面積有限，應(yīng)用時(shí)限制較多。因此，作者認(rèn)為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支為血供的筋膜瓣供血血管蒂長(zhǎng)，莖粗，血供豐富，皮瓣薄且面積大，操作簡(jiǎn)便，可作為預(yù)構(gòu)皮瓣理想的血管載體之一。

［1］Li Q，Zan T，Gu B，et al.Face resurfacing using a cervicothoracic skin flap prefabricated by lateral thigh fascial flap and tissue expander［J］.Microsurgery，2009，29（7）：515－523.

［2］李青峰.嚴(yán)重創(chuàng)傷畸形的修復(fù)與功能重建研究進(jìn)展［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（9）：1251－1253.

［3］馬旭.預(yù)構(gòu)皮瓣再血管化的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（4）：691－693.

［4］丁志，楊松林.預(yù)構(gòu)組織瓣構(gòu)建方法與血管化過程的研究與應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（1）：134－137.

［5］李青峰，昝濤，顧斌，等.頸胸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣在顏面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2008，24（2）：116－122.

［6］Tark KC，Khouri RK，Shin KS，et al.The fasciovaseular pedicle for revascularization of other tissues［J］.Arm Plast Surg，1991，26（2）：149－153.

［7］Tark KC，Tuchler RT，Shaw WW.Flap prefabrication：effectiveness of different vascular carries［J］.Ann Hast Surg，1996，37（3）：298－300.

［8］Tark KC，Shaw VW.The revascularization interface in flap prefabrication：aquantitative and morphologic study of relationship between carries size and surviving area［J］.J Reconstr Microsurg，1996，12（3）：325：327.

［9］乃比爾，粱屆東，余國(guó)榮.預(yù)構(gòu)皮瓣在組織毀損傷中的應(yīng)用與研究進(jìn)展［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，29（1）：136－139.

［10］劉智偉，余斌，覃承訶，等.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（2）：212－215.

［11］鄭和平.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：63－66.

［12］侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：165－168.