文曉濤，毛德文，張榮臻*

(1.百色市中醫(yī)院 內(nèi)科，廣西 百色 533001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝病內(nèi)科，廣西 南寧 530023)

目前，臨床上對(duì)于重型肝炎的治療，除肝移植外尚缺乏特效的治療方法，因此對(duì)于本病的治療強(qiáng)調(diào)“防治結(jié)合，以防為主”，即要求將重型肝炎的臨床干預(yù)時(shí)機(jī)前移，對(duì)有重癥化傾向的慢性肝炎患者及時(shí)干預(yù)，阻斷其向重型肝炎發(fā)展的進(jìn)程。但一直以來(lái)我國(guó)對(duì)慢性病毒性肝炎重癥化的過(guò)程缺乏系統(tǒng)性的研究，對(duì)其重癥化的機(jī)制不明確，對(duì)阻斷疾病進(jìn)展的治療方法缺乏獨(dú)立的研究資料，對(duì)該階段的中醫(yī)病機(jī)、證候傳變規(guī)律、治療法則等更是鮮有報(bào)道，從而導(dǎo)致我國(guó)的重型肝炎發(fā)病率一直居高不下，患者難以獲得及時(shí)有效的治療。

1 研究方法

1.1 病歷來(lái)源 來(lái)源于國(guó)家重大科技專項(xiàng)的協(xié)作組成員10個(gè)單位。

1.2 病歷選擇標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性乙型病毒性肝炎重癥化傾向診斷標(biāo)準(zhǔn)的記錄完整的中醫(yī)病例。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)對(duì)中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查的要求，制定“慢性乙型病毒性肝炎重癥化傾向期住院病歷中醫(yī)證候回顧性調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、病程、疾病診斷，中醫(yī)四診信息，如癥狀、體征、舌象、脈象等，證候演變信息，如證型名稱、中醫(yī)癥狀、體征、舌脈治療期間變化規(guī)律，以及治療方法、治療用藥、不良反應(yīng)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、隨訪結(jié)果等。均由課題組的調(diào)查員逐一查閱病歷，按調(diào)查表的項(xiàng)目與內(nèi)容如實(shí)填寫。

1.4 資料整理分析

1.4.1 癥狀、證候術(shù)語(yǔ)的規(guī)范與轉(zhuǎn)化 以《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》200條癥狀為癥狀標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)；將病歷中不規(guī)范的癥狀進(jìn)行規(guī)范、轉(zhuǎn)化；采用中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證治法術(shù)語(yǔ)·證候部分》的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，并參考《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》對(duì)不規(guī)范的證型進(jìn)行規(guī)范、轉(zhuǎn)化。

1.4.2 證候要素的分析提取 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候的含義,并參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》以及朱文峰教授有關(guān)證候要素論述的方法，將復(fù)合證候分解為證候要素。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 用EpiDate 2.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2組統(tǒng)計(jì)人員獨(dú)立進(jìn)行證候分析，數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)2次檢驗(yàn)，修改至2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。將EpiDate 2.0數(shù)據(jù)導(dǎo)出為SPSS格式，應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果共有10個(gè)證型。慢性乙型重型肝炎最常見證型為脾虛濕困證、肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻絡(luò)證、毒熱熾盛證、熱毒入營(yíng)(血)證、熱入心包證、痰濁蒙竅證、寒濕發(fā)黃證。隨著病情進(jìn)展，脾虛濕困、肝膽濕熱證、肝陰不足證、肝郁脾虛證出現(xiàn)幾率降低，而瘀血阻絡(luò)證、毒熱熾盛證、熱毒入營(yíng)(血)證、熱入心包證、痰濁蒙竅證、寒濕發(fā)黃證等6個(gè)證候出現(xiàn)幾率明顯升高,且大多組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 慢性乙型重癥肝炎10個(gè)證型調(diào)查結(jié)果

3 中醫(yī)辨證論治[1-3]

3.1 肝郁脾虛型 主要癥候：脅肋脹滿，精神抑郁，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白，脈弦沉。治法：疏肝解郁，健脾和中。方藥：柴胡疏肝散或柴芍六君子湯化裁。

3.2 脾虛濕困型 主要癥候：脅肋悶重不適，胸脘痞悶，全身重著，乏力，納呆，便溏，口淡不渴或口渴不欲飲，舌淡，苔白厚膩，脈濡。治法：健脾化濕。方藥：三仁湯、藿樸夏苓湯加減。有熱象者用甘露消毒丹加減。

3.3 肝膽濕熱型 主要癥候：身目黃染，右脅脹痛，脘腹?jié)M悶，惡心厭油，口干、口苦，口臭，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：疏肝利膽，清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。

3.4 肝陰不足型 主要癥候：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝。方藥：一貫煎加減。

3.5 瘀血阻絡(luò)型 主要癥候：面色晦暗，或見赤縷紅斑，肝脾腫大，質(zhì)地較硬，蜘蛛痣，肝掌，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)澀。治法：活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯，或膈下逐瘀湯，或鱉甲煎丸等化裁。

3.6 毒熱熾盛證 主要癥候：高熱，黃疸急起，色澤鮮明，迅速加深，煩渴，嘔吐頻作，脘腹脹滿，尿赤短少，大便秘結(jié)，煩躁不安，失眠難眠，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃糙，脈弦，滑數(shù)或洪大。治則：清熱解毒、利濕退黃。方藥：茵陳蒿湯合黃連解毒湯或甘露消毒丹化裁。

3.7 熱毒入營(yíng)(血)證 主要癥候：發(fā)熱口渴，目黃、身黃如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘結(jié)，初起齒鼻衄血，少腹?jié)M，肌膚瘀斑，繼之出現(xiàn)嘔血、便血，甚或神昏譫妄、昏迷，舌苔穢濁，舌質(zhì)紅絳，脈弦細(xì)數(shù)。治則：清營(yíng)解毒、涼血散瘀。方藥：犀角地黃湯合清營(yíng)湯化裁或清瘟敗毒飲化裁。

3.8 熱入心包證 主要癥候：身黃如金，其病急驟，變化迅速，躁動(dòng)不安，甚則狂亂，或神昏譫語(yǔ)，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔穢濁，舌紅絳或舌體卷縮，脈弦細(xì)而數(shù)。治則：清熱解毒、涼血醒神。方藥：清營(yíng)湯化裁合安宮牛黃丸或解毒化瘀湯合安宮牛黃丸。

3.9 痰濁蒙竅證 主要癥候：黃疸深重，色澤晦暗，伴胸脘脹滿，倦怠乏力，惡心嘔吐，呃逆不止，腹部膨隆脹大，身熱不揚(yáng)，神志昏蒙，時(shí)明時(shí)昧，喉中痰咳，尿少尿閉，舌苔白膩或淡黃垢濁，舌質(zhì)暗紅，脈濡滑。治則：化濕除濁、滌痰開竅。方選：菖蒲郁金湯化裁或溫脾湯化裁合蘇合香丸。

3.10 寒濕發(fā)黃證 主要癥候：久有肝病，尿黃，身目俱黃，黃疸如煙熏，脘悶納呆，腹脹，疲乏無(wú)力，嗜睡，畏寒喜溫或形寒肢冷，便溏，舌白苔膩，脈沉緩或濡。治則：溫陽(yáng)散寒、化濕退黃。方藥：茵陳術(shù)附湯化裁或茵陳四逆湯化裁。

4 討論

慢性乙型肝炎重癥化傾向期是指涵蓋慢性乙型肝炎(重度)在內(nèi)的，至重型肝炎診斷成立之前這一特定的疾病進(jìn)展過(guò)程，歷時(shí)長(zhǎng)短不一，平均為10～20 d。若治療奏效則轉(zhuǎn)歸為慢性乙肝恢復(fù)期，快速進(jìn)展則發(fā)展為重型肝炎，遷延不愈則演變?yōu)榛顒?dòng)性肝硬化。在此特殊時(shí)期患者正邪劇爭(zhēng),由此所表現(xiàn)出的中醫(yī)證候的變化更具有凸顯性，同時(shí)也是中醫(yī)“治未病”之未病先防(重型肝炎)的關(guān)鍵階段，若介入中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療是獲取療效的最佳時(shí)段，更符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。本課題研究對(duì)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特色優(yōu)勢(shì)，提高臨床治療效果，整體提高中醫(yī)防治重大傳染病(慢性乙型肝炎、重型肝炎)的能力與水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)分會(huì)肝病學(xué)會(huì)分會(huì)聯(lián)合.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,14(4):237-238.

[3]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999:209.

[4]龍富立,王秀峰,毛德文.中醫(yī)藥防治慢性重型肝炎的臨床研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(11):2290-2292.

[5]王振常,黃晶晶,張榮臻,等.慢性乙型肝炎中醫(yī)客觀化研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(5):75-77.