王景靚 王守云 阮文禮

【摘 要】 目的：觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年胸腰椎壓縮性骨折的效果，并評(píng)價(jià)其安全性。方法：69例老年胸腰椎壓縮性骨折患者均采用PKP治療。術(shù)后隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，觀察視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）變化及術(shù)后骨折復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：全組手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間為20.4±9.7min。所有患者壓縮椎體恢復(fù)比均不低于85%，疼痛較術(shù)前顯著緩解（P<0.01）。均無(wú)再骨折、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：PKP能重建患者的椎體高度，有效緩解疼痛，且患者的創(chuàng)口小、并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前臨床中治療老年胸腰椎壓縮性骨折的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折；胸腰椎壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；老年人

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折（OVCF）在老年人群中非常常見(jiàn)，因腰背疼痛劇烈、不能站立和坐起等原因，OVCF患者活動(dòng)受限，不得不長(zhǎng)期臥床，骨量進(jìn)一步丟失，進(jìn)一步加重OVCF病情，對(duì)老年患者危害極大[1]。目前，OVCF保守治療方法效果欠佳，且大部分老年人對(duì)于較大型手術(shù)治療方法的耐受性和接受度較差。而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全等優(yōu)點(diǎn)，為老年人群中OVCF的治療提供了一種全新的治療途徑，值得在臨床中推廣[2]。2012年7月～2013年7月期間，我院骨科采用PKP治療老年性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折69例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例老年性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，共74個(gè)椎體，其中男21例，女48例。年齡范圍為65～85歲，平均年齡為71.9歲；病程2天～3個(gè)月，平均病程為14天。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腰背部疼痛，翻身困難，但無(wú)脊髓神經(jīng)損傷體征出現(xiàn)。X線(xiàn)結(jié)果顯示：患者均有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。CT結(jié)果顯示：患者椎體后壁完整。本組患者中，其中單椎體骨折者49例，兩椎體骨折者6例，三椎體骨折者3例。骨折部位：T7，2椎；T8，，3椎；T11，12椎；T12，6椎；L12，3椎；L2，13椎；L3，10椎。采用國(guó)際通用的疼痛目測(cè)分級(jí)評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前疼痛進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為6分～9分。

1.2 治療方法 患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的X線(xiàn)和CT檢查，同時(shí)行MRI檢查，確定責(zé)任椎及無(wú)后壁骨折，無(wú)椎管受壓等，并進(jìn)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)?；颊呷「┡P位，在C型臂X光機(jī)的引導(dǎo)下確定穿刺角度和穿刺點(diǎn)；局部進(jìn)行消毒鋪巾，采用1%利多卡因?qū)植窟M(jìn)行麻醉，并在透視下進(jìn)穿刺針，當(dāng)針尖到達(dá)椎體前1/3處，拔出穿刺針蕊，經(jīng)工作套筒鉆入椎體鉆（如需取病理可用空心鉆），用鉆頭擴(kuò)大針道，至足夠通過(guò)可膨脹性氣囊即可，并在透視下到達(dá)椎體前緣后方5mm，插人IBT。在壓力及X線(xiàn)的監(jiān)測(cè)下，注射顯影劑使IBT有效擴(kuò)張，以便密切觀察椎體的復(fù)位情況及氣囊擴(kuò)張的外形，避免氣囊擴(kuò)張過(guò)度造成骨折。一般情況下，氣囊壓力應(yīng)不超過(guò)300psi。然后進(jìn)一步調(diào)和骨水泥，調(diào)至呈牙膏狀，將骨水泥吸入注入器，排出氣泡。在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下，將骨水泥緩緩注入患者椎體，當(dāng)填充量到達(dá)椎體皮質(zhì)骨邊緣或至椎體的2/3時(shí)，應(yīng)立即停止注射。在推注過(guò)程中，應(yīng)注意觀察有無(wú)骨水泥滲漏或有無(wú)椎管內(nèi)滲漏，并密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征。如患者出現(xiàn)心率、血壓下降等，應(yīng)立即停止注射。本組69例患者中有雙側(cè)椎弓根入路58例，單側(cè)入路11例。注射骨水泥量為4mL～6mL，平均計(jì)量為5mL。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后將患者送回病室臥床休息，24h后戴支具下地活動(dòng)，常規(guī)使用抗生素48h，根據(jù)需要應(yīng)用低分子，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后需繼續(xù)系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松，平均住院4d，支具常規(guī)佩戴3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分～10分。（1）0分：無(wú)痛，疼痛完全緩解；（2）<3分：基本緩解，有輕微的疼痛，患者能忍受；（3）4分～6分：緩解不明顯，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；（4）7分～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結(jié)果

本組病例的手術(shù)全部順利完成，且術(shù)中均未損傷神經(jīng)、脊髓、血管等。其中，平均手術(shù)時(shí)間為20.4±9.7min。69例術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生，均于術(shù)后1周內(nèi)出院。所有患者壓縮椎體恢復(fù)比均不低于85%，且VAS為2.5±1.0分，與術(shù)前相比疼痛明顯緩解（P<0.01），故有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義。此外，經(jīng)過(guò)12～18個(gè)月的隨訪(fǎng)，未見(jiàn)疼痛復(fù)發(fā)及骨折者。

3 討論

3.1 PKP快速緩解腰痛的作用機(jī)制 （1）骨水泥反應(yīng)的熱效應(yīng)致椎體內(nèi)部及其周?chē)窠?jīng)組織變性甚至壞死使神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性降低或消失[3]；（2）骨水泥單體對(duì)椎體神經(jīng)組織的細(xì)胞毒性作用破壞其痛覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)纖維；（3）水泥結(jié)構(gòu)性的充填機(jī)械性加強(qiáng)了椎體的堅(jiān)固性減少微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激還可以防止椎體的進(jìn)一步壓縮有效地治療微小骨折引起的疼痛；（4）骨水泥結(jié)構(gòu)性的充填還恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)序列使其周?chē)d攣的肌筋膜等軟組織得到松弛疼痛得以減輕[4]。

3.2 椎體后凸成形術(shù)的臨床適應(yīng)癥 （1）中老年骨質(zhì)疏松所致的脊柱胸腰段新發(fā)壓縮骨折；（2）椎體診斷明確的良惡性腫瘤所造成的病理性壓縮骨折；（3）陳舊脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折，嚴(yán)重后凸畸形并伴骨折所致頑固性腰背痛；（4）疼痛性血管瘤[5]。

3.3 椎體后凸成形術(shù)的注意事項(xiàng) （1）骨水泥滲漏骨水泥的滲漏方向主要有椎管內(nèi)椎間盤(pán)椎旁組織間隙和椎體靜脈叢等只要不向椎管內(nèi)滲漏則極少引起不良臨床癥狀如果骨水泥滲漏入椎內(nèi)則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷不宜觀察拖延時(shí)間立即進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)取出滲漏的骨水泥否則后果不堪設(shè)想[6]；（2）監(jiān)測(cè)生命體征骨水泥會(huì)使患者出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)及時(shí)處理；（3）肺栓塞術(shù)中術(shù)后均有可能出現(xiàn)。術(shù)中需停止手術(shù)，應(yīng)用激素類(lèi)藥物，術(shù)后可應(yīng)用低分子等藥物進(jìn)行預(yù)防；（4）骨質(zhì)疏松術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療，可應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素，補(bǔ)充鈣劑，定期行骨密度檢查[7]。

3.4 椎體后凸成形術(shù)的禁忌癥 （1）骨折線(xiàn)累及椎體后壁者，或后壁骨塊侵入椎管者；（2）患椎椎板、椎弓根發(fā)生破壞者；（3）嚴(yán)重的心肺功能不全、凝血功能異常者[8]。

總而言之，PKP用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的治療，不僅能有效緩解患者的疼痛，還能改善患者自主活動(dòng)能力，減少臥床時(shí)間。本組研究結(jié)果顯示，PKP能有效重建患者的椎體高度，明顯減少骨水泥的滲漏，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)患者的創(chuàng)傷小。PKP作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，在C型臂透視監(jiān)視下即可完成手術(shù)。因此， PKP是目前針對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的一種安全有效，且操作簡(jiǎn)便的治療方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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