胡運(yùn)清 李永紅 王羽 汪業(yè)興

【摘 要】 目的：探討肝硬化門脈高壓癥圍手術(shù)期的處理與體會(huì)。方法：回顧性分析我院收治的肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料。結(jié)果：順利完成且痊愈出院者37例；出現(xiàn)并發(fā)癥者3例（7.5%），1例為術(shù)后出現(xiàn)難治性腹水，引流管口大量腹水外流，經(jīng)縫扎引流管口后，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，2例為并發(fā)左側(cè)胸腔少量積液，自行吸收，無(wú)腹腔大出血及門、脾靜脈血栓形成并發(fā)癥。其中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者肝功能均為Child-Pugh C級(jí)，無(wú)一例患者死亡。結(jié)論：肝硬化門脈高壓癥患者術(shù)后容易腹水出現(xiàn)加重，故應(yīng)注意加強(qiáng)利尿、糾正低蛋白血癥，以控制腹水，同時(shí)注意補(bǔ)鉀。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門脈高壓癥；圍手術(shù)期；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

肝硬化門脈高壓癥患者常因出現(xiàn)食道、胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)需手術(shù)治療，但因患者肝功能均有不同程度的損害，且伴有門脈高壓、脾功能亢進(jìn)、腹水等一系列復(fù)雜病理、生理改變，在處理中稍有不慎，即會(huì)引起病情惡化而危及患者的生命[1]。而我院自2011年6月～2013年6月共實(shí)施40例脾切除、賁門周圍血管縫扎手術(shù)，臨床效果較為滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期的處理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2011年6月～2013年6月收治的40例肝硬化門脈高壓癥患者作為分析對(duì)象。經(jīng)過(guò)檢查和診斷，全部患者均確定為肝硬化門脈高壓癥。其中，男性27例，女13例；年齡37歲～69歲，平均年齡48.3歲。均有食道下端、胃底靜脈曲張，脾功能亢進(jìn)。手術(shù)方式為：脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)。肝功能分級(jí)情況為：Child-PughA級(jí)10例，B級(jí)21例，C級(jí)9例。并發(fā)癥情況：并發(fā)糖尿病5例，高血壓6例，冠心病3例。

1.2 方法 （1）入院后進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查，通過(guò)查AFP、彩超去了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無(wú)腹水及門靜脈內(nèi)有無(wú)血栓或擴(kuò)張等情況。胃鏡了解食道胃底靜脈曲張情況及是否有胃粘膜病變或潰瘍等。并用Child-pugh肝功能分級(jí)對(duì)患者肝功能進(jìn)行評(píng)估；（2）對(duì)無(wú)合并其他疾病的Child-pughA級(jí)患者，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；Child-pughB、C級(jí)患者術(shù)前必須糾正凝血功能異常。給予新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物；并護(hù)肝、給予VitK1，提高凝血酶原及凝血因子的合成；血小板20×109/L以下備一人份血小板術(shù)中用，50×109/L以上不需備血小板；糾正低蛋白血癥；術(shù)前一兩天分次少量輸紅細(xì)胞懸液，糾正貧血，使血紅蛋白達(dá)80g/L以上。脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重者，輸血后紅細(xì)胞很快被破壞，術(shù)前貧血難以糾正，則備血，術(shù)中待脾動(dòng)脈結(jié)扎后即可輸血，防止紅細(xì)胞被脾臟破壞；給予螺內(nèi)酯、雙氫克尿噻利尿，減少腹水，口服補(bǔ)鉀，待患者肝功能改善至Child-pugh B級(jí)后再實(shí)施手術(shù)；（3）對(duì)于并發(fā)其他疾病的患者，除給予上述治療外，還需安排相關(guān)科室的專家進(jìn)行會(huì)診，制定綜合的治療方案，使并發(fā)癥不影響麻醉和手術(shù)的實(shí)施；（4）所有病例均給予全麻，手術(shù)均選擇脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)。既可達(dá)到阻斷門奇靜脈間的反常血流，也可縮小手術(shù)的創(chuàng)傷的范圍；（5）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：在患者食道、胃底曲張靜脈破裂出血停止后2周至1月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；（6）術(shù)中術(shù)后用巴曲亭以減少創(chuàng)面出血，縮短出血時(shí)間，減少創(chuàng)面單位面積出血量，保證術(shù)野清晰，減少術(shù)后腹腔滲血；（7）術(shù)后抗炎、護(hù)肝、護(hù)胃及支持治療，術(shù)后一兩天內(nèi)給予止血藥，定期復(fù)查血常規(guī)及生化，了解血細(xì)胞、電解質(zhì)及白蛋白變化。血小板50×109/L以上及腹腔引流管無(wú)血，即可停用止血藥，并給予抗凝劑，如速壁林。

2 結(jié)果

在肝硬化門脈高壓癥圍手術(shù)期的處理過(guò)程中，順利完成且痊愈出院者37例；出現(xiàn)并發(fā)癥者3例（7.5%），1例為術(shù)后出現(xiàn)難治性腹水，引流管口大量腹水外流，經(jīng)縫扎引流管口后，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，2例為并發(fā)左側(cè)胸腔少量積液，自行吸收，無(wú)腹腔大出血及門、脾靜脈血栓形成并發(fā)癥。其中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者肝功能均為Child-Pugh C級(jí)，無(wú)一例患者死亡。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥患者均有不同程度肝功能損害，凝血因子缺乏；且伴有門脈高壓、脾功能亢進(jìn)大量吞噬血細(xì)胞尤其是血小板、腹水等。行脾切除術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)后，極易因凝血功能異常、血小板減少、手術(shù)創(chuàng)面大滲血多出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，若搶救不及時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。我們通過(guò)術(shù)前積極糾正凝血功能異常，改善肝功能，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用巴曲亭，可以減少紅細(xì)胞與血紅蛋白的丟失，從而降低術(shù)后輸血的需求；將賁門周圍血管離斷術(shù)改為縫扎術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)面；必要時(shí)需補(bǔ)充血小板，可以防止術(shù)后腹腔大出血危及生命的情況發(fā)生[3]。

賁門周圍血管縫扎術(shù)保證了肝的門靜脈血供，使門靜脈血中的營(yíng)養(yǎng)因子，如胰島素和胰高血糖素等，充分發(fā)揮維持正常肝組織結(jié)構(gòu)和生理功能的極其重要的作用，使凝血功能改善。而脾切除術(shù)后脾功能亢進(jìn)大量吞噬血小板的作用消失，使血小板急速升高，導(dǎo)致纖維蛋白的含量隨之增加[2]。所以，血液動(dòng)力學(xué)的變化是判斷肝硬化門脈高壓癥圍手術(shù)期中靜脈血栓形成的重要觀察指標(biāo)[4]。同時(shí)脾切除術(shù)后易引起門、脾靜脈血栓形成，引起腸缺氧壞死，加重腹水，危及生命。我們術(shù)后據(jù)腹腔引流液的顏色及血小板升高情況，及時(shí)停用止血藥物，改用抗凝劑，有效防止了門、脾靜脈血栓的形成。

從本組資料可以看出，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者均為Child-Pugh C級(jí)病人，這也證實(shí)Child-Pugh C級(jí)病人手術(shù)耐受能力差?？傊斡不T脈高壓癥患者術(shù)后容易腹水出現(xiàn)加重，故應(yīng)注意加強(qiáng)利尿、糾正低蛋白血癥，以控制腹水，同時(shí)注意補(bǔ)鉀。

參考文獻(xiàn)

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