黃丹丹 聶立華

【摘 要】 目的：探討急性心肌梗死采用愛(ài)通立（阿替普酶）溶栓治療的觀察和護(hù)理。方法：對(duì)54例急性心肌梗死溶栓治療進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：54例患者中，42例再通，再通率77%，2例腦出血死亡。結(jié)論：護(hù)士對(duì)溶栓治療患者的觀察和護(hù)理是急性心肌梗死患者取得成功療效的重要因素之一。

【關(guān)鍵詞】 愛(ài)通立；心肌梗死，急性，溶栓

【中圖分類號(hào)】 R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久的缺血，導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死，是當(dāng)今危及人類健康的主要疾病之一，大量研究證明，急性心肌梗死后，閉塞冠狀動(dòng)脈的早期開通，心肌得到再灌注，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。急診PCI由于受到地域、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等的限制，靜脈使用溶栓劑治療仍是治療急性心肌梗死患者的重要方法，可以減少并發(fā)癥，提高存活率。我院自2011年以來(lái)應(yīng)用愛(ài)通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死患者54例，取得較好療效?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程中的體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年5月～2013年5月，我科收治的急性心肌梗死行溶栓治療的患者54例，男13例，女5例；年齡42～75歲，平均年齡67歲；發(fā)病及溶栓時(shí)間1-5h，平均2.93h。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再通42例，失敗12例，再通率77%。

1.2 治療方法 溶栓前嚼服腸溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他丁40mg口服。溶栓方案：對(duì)于發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取90分鐘加速給藥法：5毫克靜脈推注，其1后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余的35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100mg。對(duì)于在發(fā)病后6-12小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取3小時(shí)給藥法。10毫克靜脈推入，其后1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注50毫克，剩余40毫克在2小時(shí)內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達(dá)100毫克。體重在65公斤以下的患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，詳見(jiàn)說(shuō)明書。溶栓后12小時(shí)，使用低分子肝素抗凝治療，每12小時(shí)一次。

1.3 冠狀動(dòng)脈再通的判斷指征 （1）心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降大于50%；（2）血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)，距發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)；（3）胸痛2小時(shí)內(nèi)迅速減輕或完全緩解；（4）溶栓治療后的2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上訴4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者可判斷為再通，但3、4項(xiàng)組合不能判斷為再通。

2 護(hù)理措施

2.1 溶栓前的護(hù)理 （1）環(huán)境 置患者于CCU病房，專人護(hù)理，謝絕探視，減少刺激，絕對(duì)臥床休息，備好除顫器、吸痰機(jī)、急救車等急救物品和藥品，以利患者的治療與搶救。（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率及其節(jié)律、血壓、血氧飽和度，定時(shí)測(cè)量生命征，予氧氣吸入，吸氧可增加心肌氧的供應(yīng)，縮小梗死范圍，從而減少心肌缺氧性損傷。（3）建立靜脈通路，必要時(shí)備兩條或以上靜脈通路，盡可能選用靜脈留置針，以保證用藥及搶救，為患者贏得時(shí)間，提高搶救成功率。（4）急查血常規(guī)+血型、心肌酶、出凝血時(shí)間、肌鈣蛋白、電解質(zhì)等，試管法測(cè)出凝血時(shí)間及配血等，以便與溶栓后做對(duì)照和備應(yīng)急輸血。并做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，與溶栓后心電圖做對(duì)比。（5）做好患者及家屬的思想工作，說(shuō)明用阿替普酶溶栓治療的意義、方法以及可能出現(xiàn)的副作用等，消除其緊張恐懼心理，從而配合治療。

2.2 溶栓后的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心率及其節(jié)律、血壓、意識(shí)、皮膚粘膜有無(wú)出血等情況，注意傾聽(tīng)病人的主訴，了解胸痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)伴隨癥狀，如有異常及時(shí)處理。溶栓開始后，每30分鐘查心電圖一次，共六次，以后每日描記心電圖1-2次至ST短恢復(fù)至正常。并詳細(xì)記錄準(zhǔn)確的日期及時(shí)間。按醫(yī)囑抽血檢查心肌酶，分別于起病后6、8、10、12、14、16、20、24、48h抽血，以了解其動(dòng)態(tài)變化。如酶峰前移在發(fā)病后14h以內(nèi)，也是提示冠脈再通的有效指征之一[1]。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 預(yù)防出血的護(hù)理 可表現(xiàn)為不同程度、不同部位的出血，重者可全身出血而危及生命。因此應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及顱內(nèi)出血等情況。并定期復(fù)查出凝血時(shí)間，以維持凝血時(shí)間在溶栓前的1～1.5倍。

2.2.2.2 低血壓的護(hù)理 低血壓因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。也可能與血容量不足、血管擴(kuò)張藥、利尿劑的使用有關(guān)[2]。因此應(yīng)嚴(yán)密測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和肢端溫度、皮膚顏色等。根據(jù)患者的病情，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血壓測(cè)量時(shí)間，達(dá)到有效觀察，并減少患者的不適。

2.2.2.3 再灌注心律失常的護(hù)理 急性心肌梗死溶栓再通后會(huì)出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一。室性心律失?？梢疴溃仨毤皶r(shí)消除。林小芬等[3]觀察了55例AMI患者使用阿替普酶溶栓治療情況，結(jié)果冠狀動(dòng)脈再通率為83.63%，發(fā)生RA 40例，占再通率的86.95%，多發(fā)生在0.5-2小時(shí)內(nèi)，心律失常類型多為單純室性早搏，少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯。因此應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生，備好搶救藥物和設(shè)備。

2.2.3 生活護(hù)理 給予低脂，低膽固醇，清淡易消化的飲食，不宜進(jìn)產(chǎn)氣多及咖啡、濃茶、辛辣等刺激性的食物，如合并高血壓、心力衰竭的患者，應(yīng)適當(dāng)控制鈉鹽、水分的攝入。少量多餐，避免飽食，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，從而增加心肌耗氧，并多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，如有便秘者，可適當(dāng)使用開塞露或緩瀉劑。心梗急性期前3天應(yīng)絕對(duì)臥床休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理，經(jīng)過(guò)治療后，如無(wú)并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則。

2.2.4 心理護(hù)理 大多數(shù)心肌梗死患者由于胸痛等癥狀可產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)急性心肌梗死患者的心理障礙程度與患者的梗死部位、職業(yè)及病史有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人，傾聽(tīng)患者的感受，了解病人的需求，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并主動(dòng)配合治療。

3 體會(huì)

通過(guò)18例急性心肌梗死患者應(yīng)用阿替普酶溶栓治療的護(hù)理，我們體會(huì)到急性心肌梗死患者起病急、變化快、病死率高，愈早進(jìn)行溶栓治療，療效越好，可減少并發(fā)癥，提高存活率。而護(hù)理人員嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生理、心理變化，予以預(yù)防以及解決，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，也是溶栓成功的重要因素。

參考文獻(xiàn)

[1] 張淑貞，楊省莉.冠狀動(dòng)脈溶栓治療的術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1993，8（12）：22.

[2] 林伯男，楊月英.32例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，3（4）：164-165.

[3] 林小芬，劉庭惠.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（3）：80-81.