劉娟

【摘 要】 目的：總結(jié)肝硬化患者并發(fā)低鉀血癥的原因及護(hù)理措施。方法：選擇96例肝硬化并發(fā)低鉀血癥患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討并發(fā)低鉀血癥的原因及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：肝硬化并發(fā)低鉀血癥的原因有：禁食；腹脹、納差；嘔吐、腹瀉；發(fā)熱出汗；排鉀利尿劑使用不當(dāng)；大量放胸、腹水；大量輸注高糖、胰島素等。通過積極的補(bǔ)鉀治療和有效的護(hù)理，96例低鉀血癥患者均得到糾正。結(jié)論：肝硬化患者極易并發(fā)低鉀血癥，由于低鉀血癥的表現(xiàn)與肝硬化引起的消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)相似，臨床上容易被忽視，在護(hù)理工作中要加強(qiáng)對(duì)低血鉀癥發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，從而減少并發(fā)癥，取得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；低鉀血癥；原因分析；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。肝硬化是我國(guó)常見疾病，男性多見，發(fā)病高峰年齡在35～50歲，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高[1]。肝硬化患者常出現(xiàn)極度乏力、納差、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重的消化道癥狀，極易引起低鉀血癥。血清鉀濃度<3.5mmol/L稱為低鉀血癥。低鉀血癥患者最早表現(xiàn)為肌無力，首先是四肢無力，以后延及軀干和呼吸肌，當(dāng)呼吸肌受累時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難、窒息。患者還出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。當(dāng)心臟受累時(shí)主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，如果工作中忽視病情觀察，不及時(shí)補(bǔ)鉀將會(huì)危及患者生命。本研究回顧性分析我科2011年1月至2012年12月收治的96例肝硬化合并低鉀血癥患者的臨床特征以及護(hù)理特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我科2011年1月至2012年12月收治肝硬化合并低鉀血癥患者96例，其中男67例，女29例，年齡35～78歲，平均年齡45.5歲，全部為住院患者。所有病例均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中合并肝腎綜合征25例，肝性腦病13例，頑固性腹水21例，原發(fā)性腹膜炎12例，上消化道出血12例，低鈉血癥13例。

1.2 低鉀血癥的診斷 血清鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，其中血清鉀<3.5mmol/L為低鉀血癥。血清鉀3.0～3.5mmol/L為輕度低鉀血癥；血清鉀2.5～3.0mmol/L為中度低鉀血癥；血清鉀<2.5mmol/L為重度低鉀血癥[3]。本組資料中，輕度低鉀血癥60例；中度低鉀血癥34例；重度低鉀血癥2例。

1.3 臨床轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，60例輕度低鉀和20例中度低鉀患者血鉀糾正，14例中度低鉀和1例重度低鉀患者好轉(zhuǎn)，1例患者自動(dòng)出院。

2 原因分析

3 討論

本組資料顯示，肝硬化并發(fā)低鉀血癥與禁食；腹脹、納差；嘔吐、腹瀉；發(fā)熱出汗；排鉀利尿劑使用不當(dāng)；大量放胸、腹水；大量輸注高糖、胰島素等有關(guān)。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有乏力、惡心、厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失等，與肝硬化患者的消化道癥狀極為相似，往往會(huì)被患者原發(fā)疾病所掩蓋，不能在早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。故在工作中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的病情，加強(qiáng)健康教育，針對(duì)引起低鉀血癥的影響因素給予積極的治療及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少肝硬化患者低鉀血癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高肝硬化患者的治療效果。

4 護(hù)理

4.1 病情觀察 觀察患者神志、生命體征及進(jìn)食情況；準(zhǔn)確記錄出入量；每天定時(shí)測(cè)量腹圍、體重并記錄；了解患者使用利尿劑的種類、劑量和時(shí)間；密切觀察患者有無低鉀血癥的早期表現(xiàn)如：厭食、腹脹、嘔吐、四肢無力，多從下肢開始。大多數(shù)低鉀血癥患者都會(huì)有不同程度的心電圖異常改變。血清鉀3.1～3.5mmol/L， 心電圖檢查正常或呈低鉀性改變即T波降低、變平或倒置，S--T段降低，Q--T間期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)；當(dāng)發(fā)生重度低鉀血癥時(shí)易出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過速、室顫，心電圖的異常改變可幫助臨床早期診斷[4]。所以病情觀察在護(hù)理工作中尤為重要。

4.2 正確采集血標(biāo)本 低鉀血癥的診斷和治療直接依賴于血鉀測(cè)定結(jié)果，為了提高檢測(cè)結(jié)果的可信度，采集血標(biāo)本時(shí)要掌握以下幾點(diǎn)：1、標(biāo)本的采集最好在輸液前進(jìn)行，如果靜脈補(bǔ)鉀，最好在補(bǔ)液結(jié)束后半小時(shí)采血。輸液中采血必須在輸液的對(duì)側(cè)肢體采血，減少靜脈輸液對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。2、采血時(shí)扎止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，不宜拍打血管。3、我科采血使用真空采血試管，如果采血量不足，試管內(nèi)負(fù)壓會(huì)使血細(xì)胞破壞，造成溶血。如果由于某些原因需要減少采血量時(shí)，護(hù)士可以在采血后打開真空采血管管蓋，使管內(nèi)負(fù)壓消除，再將血液緩慢注入試管。4、血標(biāo)本采集后及時(shí)送檢，避免劇烈震蕩、日光照射、高溫環(huán)境等環(huán)境因素造成血鉀測(cè)定值異常[5]。

4.3 飲食護(hù)理 幫助患者樹立正確的營(yíng)養(yǎng)觀念和飲食習(xí)慣。如果患者腎功能正常，尿量在700ml/d以上，機(jī)體就有發(fā)生低鉀血癥的危險(xiǎn)因素，即使血鉀在正常范圍，也應(yīng)該通過食物補(bǔ)鉀以預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)該向患者宣教進(jìn)食含鉀豐富的食物如谷類：全谷類、小麥胚芽；豆類：黃豆含量最高，紅豆，綠豆，黑豆，蠶豆，豆類及其制品等；奶類：各類調(diào)味乳奶；肉類：鵝肉，家禽，魚，瘦肉；蔬菜類：深色蔬菜（青菜、芹菜、韭菜、香菜、菠菜），土豆，毛豆，山藥，蒜，胡蘿卜，番茄，香菇，蘑菇等；水果類：香蕉、山楂、木瓜、櫻桃、龍眼、葡萄、柑橘、西瓜、桃、杏、棗等；堅(jiān)果類：榛子，腰果，南瓜子，葵花籽。這些食物來源廣泛而且容易被機(jī)體吸收，患者可以根據(jù)自己的飲食喜好進(jìn)行選擇。對(duì)于有腹部飽脹感的患者應(yīng)減少產(chǎn)氣食物的攝入，以減輕腹脹，促進(jìn)患者舒適。

4.4 口服補(bǔ)鉀護(hù)理 口服補(bǔ)鉀安全可靠，簡(jiǎn)單易行。適用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥以及無嘔吐、腹瀉，胃腸功能良好的患者。常用的口服補(bǔ)鉀藥物有枸櫞酸鉀、氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）和10%氯化鉀注射液。用藥前護(hù)士應(yīng)向患者解釋用藥的目的，詢問以往用藥的情況，因?yàn)殁淃}對(duì)胃腸道黏膜有刺激性，所以指導(dǎo)患者在飯后服用，可以用果汁、牛奶稀釋后服用。用藥后觀察患者反應(yīng)，有無胃腸道不適癥狀，癥狀嚴(yán)重者匯報(bào)醫(yī)生，停止口服補(bǔ)鉀方式。

4.5 微量泵高濃度大劑量靜脈補(bǔ)鉀的護(hù)理 我科肝硬化患者特別是伴有腹水者，每日治療需要限制輸液的入量，如果使用常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀則需要輸入大量的液體，加重患者不適?，F(xiàn)我科使用微量泵高濃度大劑量補(bǔ)鉀的方法即補(bǔ)鉀濃度達(dá)到0.4%，這樣可以減少輸液的入量，而且可以快速糾正低鉀血癥。微量泵可以使高濃度鉀溶液持續(xù)恒定微量注入血管，也可使高濃度鉀不斷被循環(huán)血流稀釋，使得補(bǔ)鉀更加安全、精確，有效。

4.5.1 高濃度補(bǔ)鉀期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 觀察患者心率、心律、血壓及心電圖波形變化。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察心電監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，高血鉀心電圖可示T波高尖，嚴(yán)重高血鉀時(shí)出現(xiàn)P波消失、QRS波變寬、心律不齊等嚴(yán)重心律失常[6]。疑有高血鉀時(shí)應(yīng)及時(shí)減量或停止補(bǔ)鉀，必要時(shí)采血化驗(yàn)。

4.5.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量和腎功能，尿量在1～2ml/kg·h或>30ml/h時(shí)方能補(bǔ)鉀，如出現(xiàn)血容量不足，應(yīng)先補(bǔ)充血容量再補(bǔ)鉀，尿少或腎功能不全者，不能進(jìn)行高濃度補(bǔ)鉀。

4.5.3 微量泵高濃度補(bǔ)鉀時(shí)，輸液通道上要有醒目標(biāo)記，定時(shí)巡視患者并記錄，記錄藥名、速度以及開始時(shí)間并做好護(hù)理記錄和交接班。嚴(yán)禁在補(bǔ)鉀通路中使用其他藥液。

4.5.4 合理選擇血管 鉀離子對(duì)血管有強(qiáng)烈的刺激性，易造成外周血管局部疼痛、靜脈炎等。靜脈穿刺前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的血管情況，盡量選擇粗而直的外周靜脈，避免在同一靜脈或同一部位反復(fù)穿刺以減輕對(duì)血管的機(jī)械性刺激，防止發(fā)生靜脈炎。不宜穿刺下肢淺靜脈，因?yàn)橄轮珳\靜脈血液循環(huán)差，回流較困難，高濃度的鉀進(jìn)入靜脈后，不能被很快稀釋，如果注射的近心端處有靜脈瓣或血液循環(huán)不良，容易導(dǎo)致鉀離子外滲入局部組織，局部組織的滲透壓升高，使細(xì)胞脫水、蛋白變性，造成細(xì)胞損傷，導(dǎo)致化學(xué)性炎癥，嚴(yán)重時(shí)致組織壞死[7]。

4.5.5 疼痛的護(hù)理 鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外，還可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)，如腎上腺素、5-羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高，導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補(bǔ)鉀疼痛程度與鉀濃度呈正相關(guān)，同時(shí)與靜脈滴注的速度也呈正相關(guān)[8]。Chan等[9]分析了36例低鉀血癥患者，隨機(jī)分成3組，分別采用無菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液和0.45%氯化鈉溶液，評(píng)估患者的疼痛分值。結(jié)果顯示：無菌注射用水組的疼痛分值顯著高于0.9%氯化鈉溶液組，0.9%氯化鈉溶液組和0.45%氯化鈉溶液組疼痛分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故選擇0.9%氯化鈉溶液稀釋10%氯化鉀可以減輕鉀離子對(duì)血管的疼痛刺激。我科現(xiàn)靜脈輸液均使用一次性精密輸液器，精密輸液器可以減少輸液微粒，有效減少藥液中不溶性微粒對(duì)血管的刺激，從而保護(hù)病人的血管，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕疼痛。范作升等[10]發(fā)現(xiàn)采用翻轉(zhuǎn)針柄法對(duì)減輕疼痛有很好效果，即護(hù)士常規(guī)操作后，將針柄逆時(shí)針翻轉(zhuǎn)180°至對(duì)側(cè)固定，其疼痛發(fā)生率為12.5%。原因是針頭斜面對(duì)向血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，相對(duì)遠(yuǎn)離或避開了對(duì)體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低。有些患者在補(bǔ)鉀過程中不能耐受疼痛的也可于穿刺處局部放置熱水袋，能減輕局部血管痙攣，降低痛覺神經(jīng)的敏感性，從而減輕疼痛。

4.6 心理護(hù)理 由于肝硬化患者的病情反復(fù)發(fā)作遷延難治，再加上低鉀血癥引起的乏力、腹脹、不適的癥狀，患者常出現(xiàn)消極，悲觀的情緒。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通交流，耐心聽取患者的傾訴，向患者詳細(xì)解釋相關(guān)疾病知識(shí)，認(rèn)真回答患者的疑問，給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，安慰鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：446.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（1）：56-60.

[3] 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：385.

[4] 李東寶，華琦.低鉀血癥的臨床處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11（2）：87-89.

[5] 林云，趙旭平，楊新源.血鉀測(cè)定前影響因素的分析[J].護(hù)理研究，2001，15（1）：20-21.

[6] 盧喜烈.心電圖診斷解讀[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社.2002：188-191.

[7] 楊碎麗，張曉曉.高濃度氯化鉀微泵靜脈注射致近心端局部組織壞死3例[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（11）：878.

[8] 曹素文，王明海.補(bǔ)鉀的不同途徑及相關(guān)護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，10：932.

[9] Chan R，Armstrong D.Peripheral intravenous infusion of potassium chloride：effect 0f solution composition on infusion-site pain[J].Can J Hosp Pharm，2004，57（1）：27-31.

[10] 范作升，孫麗榮，薛宗勇，等.糾正靜脈補(bǔ)鉀疼痛的臨床研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（12）：1-2.