譚偉斌 陳為

【摘 要】 腦積水；腦梗塞；腦室-腹腔分流術

【中圖分類號】 R742.7 【文獻標識碼】 B

腦積水是由于腦脊液循環(huán)通路上的腦室系統(tǒng)和蛛網膜下腔堵塞，引起腦室內平均壓力或搏動性壓力增高，導致腦室擴大，臨床上出現(xiàn)頭痛、嘔吐、共濟失調和視物不清等顱內壓升高的一系列癥狀[1]。腦室-腹腔分流術（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是神經外科治療腦積水首選術式之一[2]，雖其治療腦積水療效肯定，但常出現(xiàn)分流管堵塞、分流管脫落、分流不當、分流管端感染等并發(fā)癥[3]。而術后合并腦干梗死比較罕見。現(xiàn)報道我科近期收治1例鼻咽癌合并腦積水病例，供各位同行參考。

1 臨床資料

病例介紹：患者文**，男，43歲，住院號：498328。因“鼻咽癌綜合治療后，右眼瞼下垂并右眼失明3月余”，于2012年12年28日收入我院腫瘤科。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史。在腫瘤科常規(guī)治療期間，患者出現(xiàn)神志嗜睡，右眼瞼下垂，雙瞳孔對光反射遲鈍，肢體活動乏力，MR報告?zhèn)饶X室及三腦室增大，有腦積水征象。考慮“繼發(fā)性腦積水”于2012年1月25日轉入顱腦科。查體：精神疲倦，能合理對答，右側眼瞼下垂，雙側瞳孔不等大，右側瞳孔直徑約3.5mm，直接對光反射消失，左側瞳孔直徑約2.5mm，直接對光反射靈敏。伸舌無偏斜、震顫。頸軟，肢體活動可，肌張力正常，肌力5級-。1月29日，患者突發(fā)昏迷，行急診顱腦CT檢查，報告提示：雙側側腦室及三腦室擴張，考慮梗阻性積水。經術前準備，于2013年1月30日在全麻下行側VPS（分流管采用美國medtronic公司產中壓腦室分流管），術程順利。術后復查CT提示第三腦室變細，分流管放置良好。術后第三天，患者仍昏迷不醒，左側瞳孔直徑約3.5mm，對光反射遲鈍；右側瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射遲鈍，左側肢體偏癱等癥狀。術后復查CT報告右側丘腦及腦干出現(xiàn)低密度征，考慮存在腦干梗塞。2月4日CT報告提示橋腦、右側丘腦、基底節(jié)、右側額顳葉大面積腦梗死考慮合并少量腦出血。

2 討論

腦積水是神經外科的多發(fā)病、常見病，其病因可為：先天性腦血管發(fā)育不全或梗阻；也可以是后天獲得性（繼發(fā)性） 腫瘤、轉移癌，及其鄰近部位的占位性病變壓迫；也可能是腦外傷、腦膜炎造成腦室通路的粘連閉塞等。腦積水內科藥物治療主要通過減少腦脊液分泌和增加機體排出，以達到降低顱內高壓目的，此方法主要用于輕癥患者或用于術前的臨時用藥，但療效欠佳。因此，絕大部分腦積水仍需要手術。腦積水的外科治療積累了百年的臨床經驗，經歷了腦室-矢狀竇分流術、腦室-心房分流術、腦室-腹腔分流（ ventriculo-peritoneal shunt，VPS）及第三腦室底造瘺（endoscop ic third ventricu-lostomy，ETV）等幾個階段，術式已達數(shù)十種[4]。腦積水的外科治療目前臨床較常見的術式為VPS、ETV和脈絡叢電灼凝固術[5]。其中VPS更是首選術式[2，3]。

本例患者出現(xiàn)神志嗜睡，右眼瞼下垂，雙瞳孔對光反射遲鈍，肢體活動乏力，MR顯示（如附圖）：側腦室及三腦室增大，有腦積水征象?？紤]“繼發(fā)性腦積水”，適合行VPS治療，手術過程順利，但術后患者遲遲不醒，經過復查頭部CT發(fā)現(xiàn)：腦干梗塞。本例出現(xiàn)腦干梗塞原因考慮為：（1）患者患鼻咽癌已經半年余曾經行多次放療。這次手術可能引發(fā)癌栓脫落，堵塞腦干血管，導致腦干組織缺血缺氧壞死，故見術后一直昏迷不醒。（2）手術造成血液動力學改變，血液緩慢、血液粘滯度增高，或術中顱內壓變化，血壓波動、降低、循環(huán)血量減少，腦組織灌注壓降低，引發(fā)腦血管內血栓、血塊形成，造成引流管側腦室端阻塞，影響分流效果；另外，血栓阻塞主要血管，導致腦組織出血性腦梗死、腦干梗塞。

通過回顧本病例，我們有以下體會：（1）手術前預防性使用改善血液循環(huán)的藥物，減少血栓形成的危險，并與患者家屬充分溝通，腫瘤病人有手術后并發(fā)腦梗塞的危險；（2）術后密切監(jiān)護，一旦出現(xiàn)反應遲鈍、偏癱失語、口角歪斜等神經功能缺失癥狀，應考慮合并腦梗塞的可能，及早復查CT或MR以便早期診斷、早期治療。（3）術后繼續(xù)抗腫瘤治療，控制腫瘤生長。

術前CT提示雙側側腦室及三腦室擴張，考慮梗阻性積水。

術后CT提示第三腦室及側腦室變細，分流管放置良好。存在腦干梗塞。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學[M].湖北：湖北科學技術出版社，2004：1071-1076.

[2] 李輝然.腦室-腹腔分流治療腦積水術后并發(fā)癥的分析[J].山東醫(yī)學高等?？茖W校學報，2010，32（1）：47-48.

[3] 齊平建，楊洪剛.腦積水腦室-腹腔分流術分流失敗原因及防治方法[J].河南外科學雜志，2007，13（2）：66.

[4] McCullough DC. A history of the treatment of hydrocephalus[J].Concep tsNeurosurg，1990，3（1）：1210.

[5] 湯華，吳全理.腦積水手術治療進展[J].醫(yī)學綜述，2008，14（13）：2021-2022.