焦梅蘭

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)居家慢性病人；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章編號：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）的患病率和死亡率明顯呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，慢性病的防治和管理工作已經(jīng)成為全社會的一項緊迫的公共衛(wèi)生責任[1]。慢性病患者家人承受了極大的壓力，臨床護理服務(wù)無法滿足人們的需求，長期的社區(qū)慢性病護理服務(wù)已成為醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注課題。鑒于現(xiàn)今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力、物力資源有限的現(xiàn)狀，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)護理人員缺乏專業(yè)護理經(jīng)驗，醫(yī)院提出社區(qū)居家慢性病護理服務(wù)方案，組建社區(qū)健康服務(wù)部，與街道和社區(qū)取得合作關(guān)系，聘用七名主管護師專職進駐醫(yī)院周邊九個社區(qū)與社區(qū)干部合作，主動深入居民點，對居家慢性病人進行護理，讓居民享有家門前的保健護理服務(wù)指導(dǎo)，并建立社區(qū)保健護理服務(wù)責任制，與醫(yī)院?？谱o理結(jié)合，承擔健康教育，健康促進，用藥指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，精神支撐，康復(fù)指導(dǎo)，臨終關(guān)懷，提供科學(xué)、全面、方便的醫(yī)療護理服務(wù)。

1 服務(wù)對象與方法

1.1 醫(yī)院在征得區(qū)街道主任及社區(qū)主任同意后，選擇醫(yī)院周邊的九個社區(qū)作為社區(qū)居民健康干預(yù)及護理服務(wù)的介入點。九個社區(qū)的總戶數(shù)13174戶，常住人口45394人。護理的慢性病人有高血壓1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、腦卒中90例等。

1.2 服務(wù)方法

1.2.1 居家護理用物 社區(qū)專業(yè)護士和社區(qū)干部一道在社區(qū)上班，社區(qū)準備有桌椅供社區(qū)護士使用。醫(yī)院配置血壓計，體溫計，末梢血糖儀，各種文件夾及辦公資料，消毒劑，止血包扎物品，體重計，照相機，胸牌，一次性鞋套等，護士將以上物品裝入拖包里下社區(qū)進行家庭訪視及護理。

1.2.2 居家護理流程 社區(qū)健康服務(wù)部是醫(yī)院的一個部門，工作場所是社區(qū)服務(wù)站，工作任務(wù)是免費為社區(qū)病人提供全面及持續(xù)的家居護理服務(wù)。社區(qū)干部帶社區(qū)護士認識每個樓道的樓棟長，每天社區(qū)護士都會進到樓道與樓棟長聯(lián)系，了解及走訪每一個樓道里存在健康問題居民，在家庭訪視期間簡單為居民進行健康檢查，如測量體溫、脈搏、血壓、體重，必要時測末梢血糖。建立居民健康檔案，根據(jù)病情為病人作全面的護理評估，慢性病患者填寫居家慢性病跟蹤隨訪單，應(yīng)用護理程序進行健康評估，找出護理問題，制定康復(fù)計劃，講解疾病的康復(fù)知識，進行康復(fù)指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)正確的生活方式，運動方式及合理膳食。了解用藥效果，囑其規(guī)律用藥及定時復(fù)診，針對病人存在的心理問題進行心理疏導(dǎo)。跟蹤隨訪檢查護理效果，幫助病人提高自我照顧能力及其家庭照顧者的照顧技巧，積極為病人解決健康問題，促進健康。病情較復(fù)雜的邀請臨床專科護士現(xiàn)場指導(dǎo)制定合適的個案護理方案。負責社區(qū)慢性病人雙向轉(zhuǎn)診，輕病人送社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，重病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。通過居家慢性病人的護理，使病人能在居家環(huán)境下接受到安全和高水平的專科護理。

1.2.3 居家護理技巧 護士在家庭訪視過程中，根據(jù)不同情況采取不同的談話方式，對一些慢性病不配合治療不重視病情的病人，應(yīng)告之患者各種慢性病的并發(fā)癥，以及不配合治療而產(chǎn)生的不可逆的后果。而對一些慢性病對治療失去信心的病人，則應(yīng)告之患者不要灰心，一些慢性病雖然不能根治，但如配合治療可阻擊疾病向前發(fā)展，提高生活質(zhì)量，對一些因家庭經(jīng)濟困難得不到很好治療的病人，我們則向他介紹醫(yī)院對弱勢群體實行的優(yōu)惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期階段治療時費用可能比較低，如果引起較嚴重的并發(fā)癥花費的費用會更多。社區(qū)護士對社區(qū)慢性病人要投入感情，許多慢性病病人由于久病纏身，心情煩躁，我們社區(qū)護士要關(guān)心他、愛護他，對已經(jīng)熟悉的女性病人可采用牽手，擁抱的方式來加深護患關(guān)系，對男性病人則應(yīng)提高他的身份地位，鼓勵他是一家之主要盡快的康復(fù)。很多病人對我們的談話表示接受，倍感親切，家屬非常配合我們的工作，并能認真的學(xué)習(xí)康復(fù)知識，協(xié)同護理病人。社區(qū)護士要做好社區(qū)慢性病的護理，必須要有豐富的臨床知識，因為你面對的是各科疾病，正解的康復(fù)指導(dǎo)能使社區(qū)慢性病人對你有充分的信任，但當病人提出的問題你無法回答時，不能不懂裝懂，更不能胡亂回答，而應(yīng)告之病人，你問的問題比較專業(yè)，我回去詢問專家后再上門告之你，坦誠對待病人會增加他對你的信任，為以后工作的順利開展打下基礎(chǔ)。

1.2.4 居家護理特色 醫(yī)院制作了大量的健康知識小冊子，院里健康報，健康教育處方，大量宣傳健康圖片等，社區(qū)護士將健康資料免費發(fā)放給社區(qū)居民，使社區(qū)居民對各種疾病的發(fā)生治療及護理有深入的認識，增加自我保護意識，減少使用醫(yī)院的有限醫(yī)療資源。社區(qū)護士聯(lián)系各臨床科室在社區(qū)里開展慢性病防病治病知識講座，義診咨詢。醫(yī)院還建立了患者之家，糖尿病之家，心悅俱樂部，社區(qū)護士動員管轄的社區(qū)慢性病人參與。每個社區(qū)護士負責本社區(qū)出院病人的家庭訪視，解決慢性病人出院后存在的健康問題。每個社區(qū)護士都在自己管轄的社區(qū)里建立一至二家和諧健康樓院，對樓院慢性病病人實行一對一的個案管理。在社區(qū)里建立的健康檔案全部錄入了醫(yī)院社區(qū)電子健康檔案里，實行信息化動態(tài)管理。

2 結(jié)果

我院對社區(qū)居家慢性病進行護理已有七年了。社區(qū)護士已建立家庭健康檔案5877份，個人健康檔案12849份，家庭訪視居家護理服務(wù)49756人次，社區(qū)點上來訪病人51909人次，服務(wù)過的慢性病人：高血壓1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、腦卒中90例等。舉辦大小健康講座867場，大型義診82場，雙向轉(zhuǎn)診4577人次，社區(qū)出院慢性病人家庭訪視3550人次。通過七年的社區(qū)居家慢性病護理，社區(qū)護士幫助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，實現(xiàn)控制疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善健康效果，減少醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量的目標，同時也實現(xiàn)了醫(yī)患互動的目的，真正把健康指導(dǎo)變成了健康行動行為。

3 討論

3.1 我國心腦血管病、腫瘤、糖尿病較多，并不是物質(zhì)文明提高造成的，而是因為精神文明不足健康知識欠缺而產(chǎn)生的，許多人不是死于疾病，而是死于無知。全球發(fā)達國家如美國、日本、加拿大、冠心病、腦卒中死亡率年年下降而我國卻在年年上升，說明預(yù)防護理工作十分重要，如社區(qū)一例58歲男性糖尿病病人，由于不良的飲食習(xí)慣引起肥胖，加上不良的生活方式吸煙、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血壓160/100mmhg，通過社區(qū)護士的健康教育及護理，病人改變了不良的生活方式，戒煙限酒，嚴格執(zhí)行社區(qū)護士制定的飲食運動計劃，三個月后體重由原來的85kg降至65kg，血糖恢復(fù)正常，血壓維持在正常范圍，并且能定期復(fù)查血糖，單純飲食控制加鍛煉就能使病人血糖控制在正常范圍。

3.2 目前多數(shù)慢性病發(fā)病后難以痊愈，病程長，短期醫(yī)學(xué)治療難以達到理想效果，可能會終身帶病，甚至致殘。國內(nèi)外開展慢性病防治工作的實踐證明，重視提高慢性病項目規(guī)劃工作人員的專業(yè)水平知識和管理實踐水平是提高慢性病管理的關(guān)鍵因素[2]。我院指派一支有豐富臨床經(jīng)驗的護理團隊擔任此項任務(wù)。通過七年的工作努力現(xiàn)已取得不錯的成效。居民享有門前的保健護理服務(wù)指南。出院病人享受到出院后的延伸護理服務(wù)。慢性病人得到了規(guī)范化治療，高危人群通過改變生活方式減少了慢性病的發(fā)生。

參考文獻

[1] 王軍莉.社區(qū)慢性病管理工作體系探討[J].江蘇衛(wèi)生保健，2009，3（11）2：25.

[2] 吳曉秋.社區(qū)慢性病管理工作概述[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（1）：122.