迪麗拜爾·吾守爾　艾克白爾江·艾尼瓦爾

【摘要】 消化道腫瘤病人在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道瘺，而治愈此病的關(guān)鍵就是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，特別是針對(duì)晚期胃腸道腫瘤病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是治療營(yíng)養(yǎng)不良的重要途徑。伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，是胃腸道腫瘤病人的顯著特征。提倡對(duì)術(shù)后胃腸道腫瘤病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于病人的術(shù)后康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是分析晚期胃腸道腫瘤病人的具體情況，采用各種內(nèi)窺鏡，建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持通道。

【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腫瘤；胃腸道；療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.060 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4843-01

胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的發(fā)生，主要是由于腫瘤對(duì)機(jī)體的影響造成，和出現(xiàn)消化及吸收的障礙有直接的關(guān)系。主要表現(xiàn)在腫瘤會(huì)使機(jī)體組織的造血功能出現(xiàn)感染、出血甚至是惡液質(zhì)，腫瘤會(huì)將毒素釋放出來(lái)，導(dǎo)致機(jī)體代謝出現(xiàn)異常，同時(shí)腫瘤還會(huì)消耗和奪取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)消化道腫瘤病人產(chǎn)生多方面的影響，延長(zhǎng)了患者術(shù)進(jìn)食和恢復(fù)的時(shí)間，對(duì)胃腸功能的恢復(fù)也造成了一定的影響。對(duì)低蛋白患者，也會(huì)延遲胃排空時(shí)間和腸麻痹時(shí)間。在對(duì)胃腸道病人實(shí)施姑息性治療、化療、放療的過(guò)程中，要系統(tǒng)化的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)胃腸道腫瘤病人采取腸營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑就是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的性能比較

在近代科學(xué)的發(fā)展中，全胃腸營(yíng)養(yǎng)在臨床上得到普遍的應(yīng)用。作為一種有效、安全、簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）相比，具有并發(fā)癥少、費(fèi)用低、可維持腸道功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，與生理癥狀相符合。在20世紀(jì)80年代后，通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究得到證實(shí)，利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)腸粘膜功能的完整性，保持腸粘膜結(jié)構(gòu)的整體性，將腸粘膜的屏障功能發(fā)揮好。目前對(duì)于胃腸功能的重要性，已經(jīng)得到人們的高度重視。若腸道存在功能時(shí)，可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式。通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，針對(duì)胃腸手術(shù)，為了降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及改善術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，和腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果更為顯著。

2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于胃腸道腫瘤病人的康復(fù)意義

隨著目前臨床上技術(shù)方法的改進(jìn)和人們對(duì)胃腸道腫瘤的認(rèn)識(shí)程度的提高，對(duì)于胃腸道腫瘤病人的術(shù)后康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持所起到的促進(jìn)作用，已經(jīng)被普遍認(rèn)可和接受。腸外營(yíng)養(yǎng)支持，是過(guò)去術(shù)后早期治療時(shí)采用的方法，認(rèn)為可以使胃腸道消化液、膽汁及胰液的分泌減少，使術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率降低。但目前隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的提高及各種吻合技術(shù)和手術(shù)技巧的提升，針對(duì)胃腸道腫瘤患者符合術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持指征的，提倡在手術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的措施。

3 胃腸道患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施

3.1 實(shí)施術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的方法 術(shù)后和術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)方案相比，二者基本上是類似的，針對(duì)胃腸道腫瘤病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是手術(shù)后的首選方法，主要是利用留置的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及空腸造口管來(lái)實(shí)施。目前被普遍應(yīng)用和廣泛采納的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑就是鼻空腸管，既經(jīng)濟(jì)、便利又可靠、安全。還有一些醫(yī)院是采用空腸穿刺造口管來(lái)實(shí)施，具體選擇要根據(jù)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間及術(shù)者的習(xí)慣來(lái)進(jìn)行。盡管通過(guò)多種研究和對(duì)照，結(jié)果證明，針對(duì)全胃切除術(shù)，往往是在術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，但多數(shù)醫(yī)師普遍認(rèn)為在術(shù)后1天進(jìn)行。一些醫(yī)院往往在術(shù)后第一天，對(duì)患者給予250-500ml的5%的葡萄糖。而術(shù)后第二天，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行應(yīng)用，在逐漸將用量增加，直到5-6天時(shí)，已經(jīng)全部達(dá)到全量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的輸注原則 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的原則是循序漸進(jìn)、由慢到快、由少到多，這樣可使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，往往要和腸外營(yíng)養(yǎng)緊密協(xié)作，腸外營(yíng)養(yǎng)所起到的作用是對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺失部分給予補(bǔ)足，以促進(jìn)患者正常的新陳代謝。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的功能是對(duì)細(xì)菌移位起到了預(yù)防作用，同時(shí)對(duì)腸內(nèi)粘膜屏障起到了保護(hù)作用，并對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)，起到了一定的促進(jìn)作用。不僅規(guī)避了腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，還促進(jìn)了腸道激素的分泌，使醫(yī)療費(fèi)用降低。通過(guò)相關(guān)研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使術(shù)后胃癱的發(fā)生率降低，促進(jìn)膽囊收縮素及胃動(dòng)素的分泌。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式 為了能夠安全輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，對(duì)腸道營(yíng)養(yǎng)的濃度和用量，可根據(jù)輸入途徑、配方種類及病情輕重來(lái)選擇。腸道營(yíng)養(yǎng)遵循的原則是從等滲濃度20ML/h起步，若機(jī)體有一定的耐受力，則可逐漸增加速度。用量的增加是從每8-12h遞增20m1/h的速度，之后在逐漸增加濃度，不可同時(shí)變動(dòng)二者的量。針對(duì)不耐受者，先將濃度和速度降低到耐受值后，在機(jī)體耐受的狀態(tài)下，在逐步增加，通常采取間歇重力滴注和連續(xù)輸注兩種方式。

4 討論

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康，其中消化道腫瘤占60%左右，以胃癌和直腸癌最為常見(jiàn)。胃腸道惡性腫瘤的患者由于病灶直接侵犯消化道，以及腫瘤本身造成的蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡，術(shù)前多已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能減退傾向，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的禁食更嚴(yán)重干擾了胃腸道功能，加重了胃腸粘膜損傷和營(yíng)養(yǎng)不良。傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持治療采用的腸外營(yíng)養(yǎng)，主要通過(guò)靜脈通路對(duì)患者補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持患者體內(nèi)的代謝平衡和各器官組織的代謝，減少蛋白質(zhì)分解，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。雖然靜脈輸入的營(yíng)養(yǎng)液具有使用安全、吸收快、利用率高等優(yōu)點(diǎn)，但是除價(jià)格昂貴外，腸外營(yíng)養(yǎng)還存在血管栓塞性靜脈炎等潛在并發(fā)癥。雖然本次實(shí)驗(yàn)中并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但長(zhǎng)期使用可能引起腸功能紊亂、腸粘膜萎縮、腸粘膜通透性增加和細(xì)菌易位、腸道免疫功能障礙等并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)一樣，可以補(bǔ)充機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常的代謝，促進(jìn)器官組織功能恢復(fù)。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的形式更接近于生理方式，可以改善腸黏膜屏障功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止細(xì)菌易位，提高對(duì)手術(shù)和化療的耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)組織修復(fù)和傷口愈合。以往在胃腸道腫瘤患者中由于考慮到消化道受累，所以常采用腸外營(yíng)養(yǎng)，而近年來(lái)有研究表明，小腸受手術(shù)影響微弱，功能恢復(fù)快，可以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。從本研究的結(jié)果也可以看出實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與晉林等的研究結(jié)果相似。短肽營(yíng)養(yǎng)制劑百普力的使用，使得腸道消化吸收更高效徹底，產(chǎn)生糞渣少，減少排便對(duì)手術(shù)切口的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用，更接近生理，給藥方便、安全，費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后身體狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，起到術(shù)后治療作用。

5 結(jié)束語(yǔ)

針對(duì)胃腸道病人實(shí)施姑息性治療、化療、放療的過(guò)程中，要系統(tǒng)化的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)胃腸道腫瘤病人采取腸營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑就是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。今后亟待解決的臨床課題是，如何針對(duì)每一個(gè)具體的胃腸道腫瘤患者，采取合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇，也是臨床上的實(shí)用問(wèn)題。

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