于莎　詹瑛　趙蕾　馬春玲　陳潔

【摘要】 圍產(chǎn)兒死亡率是衡量一個國家的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展文化水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健水平的主要標(biāo)志之一，更是衡量一個地區(qū)圍產(chǎn)保健工作開展情況，產(chǎn)科質(zhì)量以及新生兒科水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。圍產(chǎn)兒死亡往往是多因素的，母親因素、胎兒因素、胎盤因素及臍帶因素等等，除了以上單純的生物學(xué)因素以外，還與許多社會學(xué)因素有關(guān)，如產(chǎn)前保健情況、孕婦受教育程度、婚姻史、母親的年齡、生育史、生育間隔、孕婦的營養(yǎng)狀況、居住條件、婦女地位、計(jì)劃生育、吸煙、酗酒、吸毒等因素都會影響圍產(chǎn)兒死亡。

【關(guān)鍵詞】 圍產(chǎn)兒；死亡；危險(xiǎn)因素

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.135 文章編號：1004-7484（2013）-09-4906-02

圍產(chǎn)兒死亡率是衡量一個國家的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展文化水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健水平的主要標(biāo)志之一，更是衡量一個地區(qū)圍產(chǎn)保健工作開展情況，產(chǎn)科質(zhì)量以及新生兒科水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。降低圍產(chǎn)兒死亡率己經(jīng)成為婦幼衛(wèi)生工作的主要任務(wù)而被世界各國政府所重視。

我國政府也十分重視圍產(chǎn)兒安全問題，制訂了一系列的方針，政策與法律法規(guī)，以保障孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒健康，促進(jìn)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，降低圍產(chǎn)兒死亡和確保母親安全分娩成為我國婦幼保健和產(chǎn)科工作的優(yōu)先領(lǐng)域，進(jìn)行有關(guān)圍產(chǎn)兒死亡原因及其影響因素的探討，對于制定婦幼保健工作方針，策略及有針對性地采取有效的預(yù)防干預(yù)措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]。文章著重論述了圍產(chǎn)兒死亡的各種重要因素，并提出了預(yù)防措施，以期為降低圍產(chǎn)兒死亡率提供參考。

1 母體的因素

1.1 母親的年齡 大量臨床研究證實(shí)婦女在25-29歲是一生中最佳生育年齡。女性小于18歲和大于35歲均是妊娠的危險(xiǎn)因素。

1.2 吸煙與酗酒 煙草煙霧中含有的多種有害成分都可以通過胎盤影響胎兒，這種影響不僅僅限于胎兒時(shí)期，在整個嬰幼兒時(shí)期甚至是成年期都對健康有不良影響。研究表明[3]孕期被動吸煙導(dǎo)致自然流產(chǎn)率增高，可以降低新生兒的出生體重，并且可以增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息等的發(fā)生率。

酒精具有致畸和胚胎毒作用，目前認(rèn)為孕婦大量飲酒，超過孕婦肝臟的解毒能力時(shí)，酒精就會通過胎盤進(jìn)入胎兒，導(dǎo)致胎兒多發(fā)畸形，體格智力異常。

1.3 孕婦的身高與體重 身高<140cm者，頭盆不對稱的發(fā)生率顯著增加，骨骼粗大者易為男性骨盆，可導(dǎo)致難產(chǎn)，均可使圍產(chǎn)兒死亡率增加。體重指數(shù)是衡量體重的一個指標(biāo)，理想的體重指數(shù)是18.5至22.9。有研究表明[4]，肥胖的婦女在妊娠期間容易發(fā)生妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥，使得手術(shù)分娩率升高，同時(shí)增加麻醉、產(chǎn)后出血、感染及血栓-栓塞綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究表明[5]，母親低體重可能會導(dǎo)致胎兒低出生體重，發(fā)生率為15.3%，而低體重所導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率為9.2%。

1.4 妊娠史 母親既往有過圍生兒死亡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、先天畸形、剖宮產(chǎn)史及其他婦科手術(shù)史，再次妊娠時(shí)上述情況發(fā)生的概率明顯增加。母親既往多次流產(chǎn)史是導(dǎo)致新生兒死亡的危險(xiǎn)因素，且風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而倍增[6]。

1.5 妊娠期合并有內(nèi)外科疾病 若母親孕前即患有內(nèi)外科疾病，則妊娠期不良結(jié)局的發(fā)生明顯增高，影響母兒的健康甚至生命安全。這類人群應(yīng)該做好孕前檢查，綜合評估其孕前的健康狀況，評價(jià)其是否可以承受妊娠所帶來的生理及心理變化。

1.6 孕期營養(yǎng) 孕期的主要變化是各個臟器的工作量增加，孕婦不僅要維持自身的營養(yǎng)需要，還要保證胎兒生長發(fā)育的需要，妊娠期婦女在懷孕過程中出現(xiàn)的一系列生理變化都是為了適應(yīng)所懷胎兒及附屬物的正常發(fā)育，所以妊娠期熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、無機(jī)鹽與微量元素等等均應(yīng)相應(yīng)增加，保證母兒健康。

1.7 妊娠期間藥物接觸史 已證實(shí)大部分藥物會對胎兒造成不良影響，甚至導(dǎo)致畸形、流產(chǎn)以及死胎的發(fā)生。妊娠期間孕婦擅自使用藥物，或因治療原因而長期服用某些藥物，可能會增加先天性缺陷兒的出生率及死胎死產(chǎn)的發(fā)生率。

1.8 感染 妊娠早期感染可導(dǎo)致畸形，嚴(yán)重的可導(dǎo)致流產(chǎn)。風(fēng)疹病毒已被證實(shí)感染后可致胎兒畸形的發(fā)生率及早產(chǎn)率明顯增加，且感染發(fā)生越早，致畸率越高，妊娠晚期的生殖系統(tǒng)感染可導(dǎo)致早產(chǎn)，增加不良圍產(chǎn)結(jié)局。

2 胎兒自身因素

2.1 出生缺陷 出生缺陷是指嬰兒出生之前，在母體子宮里就發(fā)生的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能異常或代謝缺陷所致的異常，其中形態(tài)結(jié)構(gòu)最為常見，即存在于身體某些部位的畸形。

2.2 早產(chǎn) 妊娠期高血壓疾病是醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因[7]。AltinkayaO[8]等的研究發(fā)現(xiàn)宮頸黏液中的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白也是一個預(yù)測早產(chǎn)的行之有效的標(biāo)記物。HillJL[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）的濃度可分別作為28周以前和以后發(fā)生早產(chǎn)的預(yù)測因子，在孕22-27周孕婦血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）高于12，000/mL，將強(qiáng)烈提示48小時(shí)內(nèi)將發(fā)生早產(chǎn)在孕28-31周CRH濃度高于684pg/mL，將強(qiáng)烈提示48小時(shí)內(nèi)將發(fā)生早產(chǎn)。

2.3 新生兒窒息 有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒窒息約有2/3是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[10]，有文獻(xiàn)報(bào)道50%窒息伴有羊水污染[11]。

2.4 多胎妊娠 近年來，為治療不孕癥使用促排卵藥物、體外受精、胚胎移植等助孕技術(shù)，使多胎妊娠發(fā)生率呈明顯上升趨勢。國內(nèi)報(bào)道[12]雙胎與單胎之比為1：67.6-1：113.5，排除出生缺陷外，雙胎的圍產(chǎn)兒死亡率較單胎升高，Connrad[13]研究發(fā)現(xiàn)雙胎并發(fā)先兆子癇危險(xiǎn)性為單胎的4倍；如為初產(chǎn)婦雙胎，則其危險(xiǎn)性為單胎的14倍。

3 胎盤及臍帶因素

3.1 胎盤是母體與胎兒之間進(jìn)行交換的工具 胎盤早剝是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，胎盤早剝的發(fā)生率為0.15%，且有0.05%合并有子宮胎盤卒中，圍產(chǎn)兒的死亡率32.69%。

3.2 臍帶是胎兒和母體物質(zhì)交換的橋梁，臍帶異常嚴(yán)重威脅著胎兒的生長發(fā)育，甚至生命。常見的臍帶異?？梢苑譃槿悾阂皇悄殠ЫY(jié)構(gòu)異常；二是臍帶胎盤端附著位置異常；三是臍帶位置異常。臍帶位置異常最為常見，也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。臍帶繞頸是臍帶異常中最常見的一種類型，有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，臍帶繞頸一周大約需要12cm，以此類推。

4 影響圍產(chǎn)兒死亡的社會因素

4.1 環(huán)境因素 上世紀(jì)90年代中期即有資料研究表明，污染的環(huán)境會增加不利的出生結(jié)局，包括低出生體重，胎兒宮內(nèi)生長受限，胎兒先天性心臟缺陷等。

4.2 圍產(chǎn)保健 在產(chǎn)前檢查中，妊娠的每個時(shí)期都有其特定的檢查項(xiàng)目，通過對母親及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)及監(jiān)測，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)母親妊娠期間的各種并發(fā)癥，通過B超可以定期監(jiān)測胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育情況，積極產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這些問題，并予以處理，已經(jīng)大大減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生，降低了圍產(chǎn)兒死亡率。

4.3 婦女的社會經(jīng)濟(jì)地位 隨著社會改革開放的進(jìn)展，大量農(nóng)村人口和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人口涌入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是在沿海發(fā)達(dá)的省市及地區(qū)。據(jù)上海嘉定區(qū)調(diào)查顯示，5年圍產(chǎn)兒死亡率均降至<7.5‰，但外地流動人口圍產(chǎn)兒死亡率在20‰左右[16]；這些弱勢人群需要引起政府各部門的關(guān)注，相關(guān)部門應(yīng)該提供廉價(jià)或免費(fèi)的圍產(chǎn)保健服務(wù)，保證母嬰安全，減少流動人口中的圍產(chǎn)死亡率，縮小城鄉(xiāng)差距。

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