鄧遠(yuǎn)東

【中圖分類號(hào)】R197.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-28-03 診法就是診察疾病的方法。中醫(yī)學(xué)的診法，是運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診，系統(tǒng)地探求疾病的有關(guān)情況，從而為臨床辯證施治提供依據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)診法的內(nèi)容是相當(dāng)豐富的，但歸納起來(lái)不外是望、聞、問(wèn)、切四個(gè)方面。

四診在臨床上各有其獨(dú)特的作用，但必須有機(jī)地結(jié)合，把四診所獲得的材料，進(jìn)行全面的綜合分析，決不能把其中某一種診法獨(dú)立看待，否則，就容易造成診斷上的錯(cuò)誤。

原文：善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)，審清濁而知部分①，視喘息②聽(tīng)聲音，而知所苦，觀權(quán)衡規(guī)矩③，而知病所主，按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣。（素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論）

詞解：①"審清濁而知部分"："清濁"，指色的清明濁暗。"部分"，指病的所在部位。

②"喘息"：這里作呼吸氣息講。

③"權(quán)衡規(guī)矩"：是形容四時(shí)正常的脈象（"春應(yīng)中規(guī)，言陽(yáng)氣柔軟如規(guī)之園也；夏應(yīng)中矩，言陽(yáng)氣強(qiáng)盛，如矩之方也；秋應(yīng)中衡，言陰升陽(yáng)降，高下必平；冬應(yīng)中權(quán)，言陽(yáng)氣居下，如權(quán)之重也"）。

釋義：本節(jié)說(shuō)明在診斷上辨別陰陽(yáng)，以及四診合參的重要性，一切疾病在發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中所反映出來(lái)的癥狀，是錯(cuò)綜復(fù)雜，千變?nèi)f化的，但總的概括起來(lái)，不外是陰癥和陽(yáng)癥兩大類型，所以無(wú)論望色切脈，都應(yīng)首先分清陰陽(yáng)屬性，辨明兩類不同性質(zhì)的疾病。例如病人面色鮮明的，一般病在陽(yáng)分，常見(jiàn)于熱癥、實(shí)癥。病人面色晦暗，一般病在陰分，常見(jiàn)與寒癥、里癥。臨床表現(xiàn)的各種脈象，也有陰陽(yáng)之分，如浮脈為陽(yáng)，沉脈為陰；洪大為陽(yáng)，細(xì)小為陰；滑脈為陽(yáng)，澀脈為陰；數(shù)脈為陽(yáng)，遲脈為陰等。辨脈的陰陽(yáng)，可以作為判斷表里、寒熱、虛實(shí)的佐證。在進(jìn)行望診時(shí)，也要和聞診結(jié)合起來(lái)，比如對(duì)喘息患者的診斷，既要通過(guò)視診觀察病人呼吸時(shí)的體態(tài)動(dòng)作，還要結(jié)合聽(tīng)診，了解喘息聲的高低、粗細(xì)，這樣就可以進(jìn)一步辨別病情的虛實(shí)，后世醫(yī)家曾經(jīng)有這樣的分析："喘粗氣熱為有余，喘促氣寒為不足，息高者心肺有余，息弱者肝腎不足"，說(shuō)明診察病人呼吸的淺深和聲音的強(qiáng)弱，對(duì)于判斷正氣的盛衰，病因和病位所在，是有一定臨床意義的。"觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所生"，是說(shuō)以診察四時(shí)脈象的正常與否來(lái)推測(cè)內(nèi)臟的病變，即是在切脈時(shí)，要結(jié)合四時(shí)氣候變化相反，說(shuō)明這是機(jī)體與外界氣候不相適應(yīng)的表現(xiàn)，這種診斷方法，特別是對(duì)年老體虛的患者，有一定的參考價(jià)值。其次對(duì)脈診方面又提出要分候尺寸部位以診察陰陽(yáng)的盛衰。辨別浮、沉、滑、澀以了解疾病的表里虛實(shí)，這是診脈中的基本要求，以上說(shuō)明診治疾病必須從各個(gè)方面進(jìn)行診察，四診必須有機(jī)結(jié)合，才能全面了解病情，作出正確的診斷和治療。

原文：五虛死，五實(shí)死。脈盛、皮熱、腹脹、前后不通①、悶瞀②此謂五實(shí)。脈細(xì)、皮寒、氣火。泄利前后③飲食不入，此謂五虛。其時(shí)有生者何也？曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活。身汗，得后利④則實(shí)者話，此其候也。（素問(wèn)王機(jī)真臟論）

詞解：①"前后不通"：指大小便閉阻不通。

②"悶瞀"：即胸中窒悶，眼目昏花。

③"泄利前后"：指大便泄瀉，小便失禁。

④"得后利"：指二便得通。

釋義：本節(jié)論述虛癥實(shí)癥的鑒別和預(yù)后的良惡。正氣虛以致五臟俱虛，邪氣盛以致五臟俱實(shí)，這種五臟俱傷的病變，當(dāng)然是較為嚴(yán)重的。但是否必死，還要具體問(wèn)題具體分析，不能一概而論。脈盛有利，是邪氣實(shí)于心的表現(xiàn)。皮膚壯熱，是邪氣實(shí)于肺的表現(xiàn)。腹中脹滿是邪氣實(shí)于脾的表現(xiàn)。相反，脈細(xì)無(wú)力，皮膚作冷，飲食不入，二便瀉利，呼吸氣短，是屬五臟俱虛的表現(xiàn)。五虛或五實(shí)俱見(jiàn)之所以斷為死候，其意義不局限于具有上述見(jiàn)證，而在于病虛者，已經(jīng)到了正氣衰敗已極，病實(shí)者已經(jīng)到了邪盛正衰，最為嚴(yán)重的階段，因而救治較難。但是，預(yù)后的良惡，還要根據(jù)下述情況來(lái)進(jìn)行判斷，就虛癥來(lái)說(shuō)，如果胃氣未敗，可以進(jìn)飲食，下利何止，則五臟就能取得后天的資養(yǎng)，因而病情也會(huì)好轉(zhuǎn)。就實(shí)癥來(lái)講，如果得汗出，大小便通利，則病邪就能從表里外泄，預(yù)后亦屬良好。

原文：黃赤為風(fēng)，韋黑為痛，白為寒，黃而膏潤(rùn)①為膿，赤甚者為血痛，甚為攣，寒甚為皮不仁，五色各見(jiàn)其部，察其浮沉，以知淺深，察其澤夭②，以觀成敗，察其散摶③已知遠(yuǎn)近，視色上下④以知病處。

詞解：①"膏潤(rùn)"：即油潤(rùn)的意思。

②"澤夭"：指顏色的潤(rùn)澤和枯槁。

③"散摶"："散"是指色澤散而不聚。"摶"是指色澤聚而不散。

④"視色上下"：上線指氣色顯現(xiàn)在顏面的部位。

釋義：本節(jié)說(shuō)明五色主病與察色的關(guān)鍵。黃赤色多為風(fēng)邪在表為兼濕熱的表現(xiàn)，若濕熱相蒸，也可出現(xiàn)黃赤色。韋黑色多在寒凝氣阻，血液瘀滯時(shí)出現(xiàn)，由于氣血瘀阻，則產(chǎn)生痛感。寒病多見(jiàn)于陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則氣血不能榮于外而出現(xiàn)白色，所以"白為寒"。黃而油潤(rùn)，是肉腐血傷，邪毒將潰的化膿表現(xiàn)，赤甚者近于紫，色紫多為血瘀，故主留血作痛，若病在四肢，痛甚則血液瘀阻更甚，故筋脈失養(yǎng)而為拘攣。寒甚則氣血歇縮，達(dá)于皮膚者少，因之肌表失于濡養(yǎng)，故麻木不仁。由于疾病的變化不同，病人的神色也會(huì)出現(xiàn)異常的變化，醫(yī)生在進(jìn)行望色時(shí)，主要觀察病人面部顏色所反映出的不同現(xiàn)象。色顯明者為浮，主病在表。色隱晦者為沉，主病在里。所以宙察顏色的浮沉，可以測(cè)知疾病的淺深。色和澤是不可分割的，色光澤而明潤(rùn)，這是五臟精氣內(nèi)充的表現(xiàn)，故雖病勿治。反之，天而不澤，這是五臟精氣衰敗的癥象，不論病之新久，總是屬于危候。所以觀察顏色的潤(rùn)澤和枯槁，可以知道疾病預(yù)后的好壞，這是辨色的關(guān)鍵。色淡而稀疏者為散，主病近而邪氣未聚，色深而壅滯者為摶，主病久而邪氣深結(jié)，所以從病色的散在和摶聚，可以觀察病程的長(zhǎng)短，氣色反映在顏面部位有上下之分，一般色在上者病在上，色在下者病在下，故辨認(rèn)氣色的上下，可以幫助了解病變部位的概況。以上主要說(shuō)明五色的診察方法，也可以說(shuō)是望色的總綱，這是前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在臨床上具有一定的指導(dǎo)意義。

原文：診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒恃寸口，何病能中。（素問(wèn)征四失論）

釋義：本節(jié)說(shuō)明問(wèn)診的主要范圍及其重要性。病人的自覺(jué)癥，以及發(fā)病情況，只有通過(guò)病人的主訴才能全面了解，故詢問(wèn)病人以探索病情，是診斷疾病的一種重要方法。問(wèn)診的范圍很廣，不僅要了解病人閑著的癥候，還有了解病人起病的情況，這對(duì)于探求病因，判斷疾病是有很大幫助的。比如病起急驟，體力未衰者，多屬外感實(shí)證。反之，病起緩慢，神眷食少者，多屬內(nèi)傷虛癥。同時(shí)，對(duì)病人的精神因素，以及飲食起居方面等情況，都必須進(jìn)行仔細(xì)的了解，因?yàn)榫褚蛩氐倪^(guò)度刺激，飲食起居的失調(diào)等原因，均可導(dǎo)致許多疾病的產(chǎn)生，有關(guān)上述情況，如果不經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，對(duì)整個(gè)病情進(jìn)行全面了解，單獨(dú)依靠切脈辨病，就不能真正掌握病情，得出正確的結(jié)論，這充分說(shuō)明問(wèn)診的重要性。

原文：五臟之所生，變化之病形，何如？謂其脈之急、緩、大、小、滑、澀，而病變定矣。

釋義：脈搏的形成，與心臟是有極大關(guān)系的，但五臟之氣，無(wú)不通于血脈，所以五臟一旦發(fā)生病變，便能影響氣血的活動(dòng)，反映出不同的脈象。在本節(jié)經(jīng)文中，較為系統(tǒng)地提出了急、緩、大、小、滑、澀六種具有代表性的脈象，作為辨別病脈的綱領(lǐng)，這在臨床上有一定的指導(dǎo)意義。

緩、急、大、小、滑、澀六脈，是臨床比較常見(jiàn)的脈象，現(xiàn)將所主的病癥，大致分析如下：

緩脈是一息四至，往來(lái)和緩。但緩脈有和緩、怠緩、縱緩的區(qū)分，和緩是從容柔和，不疾不徐，它表示氣血未亂，胃氣尚佳。怠緩則有松弛、懈怠之感，多因脾胃為濕邪所困，氣機(jī)被抑所致。縱緩則脈緩大而有力，是陽(yáng)氣有余的表現(xiàn)，所謂"緩者多熱"，即是指這類脈象。

急脈是指脈勢(shì)緊張有力，多屬弦緊之類的脈象。急脈多主寒主痛，所謂"諸急者多寒"，寒性收縮、凝滯，寒邪與正氣相摶，故脈搏緊張有力，如轉(zhuǎn)索之狀，堅(jiān)搏抗指，由于寒凝氣滯，故發(fā)病多見(jiàn)疼痛。

大脈是脈來(lái)盛大，類似洪脈，大為陽(yáng)氣有余指象，陽(yáng)有余剛氣實(shí)而熱盛，故大脈多見(jiàn)于熱病，若脈大無(wú)力，重按空虛，又屬陰血不足，所謂"大者多氣少血"，即屬此類。

小脈是應(yīng)指細(xì)小，因氣血不足，無(wú)以充盈于脈，故見(jiàn)此類脈象。脈形細(xì)小，按之無(wú)力，均屬虛候，見(jiàn)于陽(yáng)部者為陽(yáng)虛，見(jiàn)于陰部者為陰虛，三部俱見(jiàn)為氣血兩虧，所謂"小者氣血皆火"。

脈滑是往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，是氣血俱盛的表現(xiàn)。凡痰多，食滯，或熱邪盛實(shí)，均易見(jiàn)到此類脈象，所謂"滑者陽(yáng)氣盛，微有熱"，若婦女無(wú)而見(jiàn)滑脈，應(yīng)注意是否有孕，健康人見(jiàn)滑脈，是氣血充盛的表現(xiàn)，不屬病脈。

澀脈來(lái)去艱澀不利，并見(jiàn)遲細(xì)而短之象，或見(jiàn)于血少于津枯，或見(jiàn)于血瘀氣滯，前者是因血少而不能濡潤(rùn)經(jīng)脈屬虛癥，后者是因血行不暢而脈來(lái)艱澀屬實(shí)證，所以臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)脈癥合參。

原文：凡治病，察其形氣澤，脈之盛衰，病之新久，乃治之，無(wú)后其時(shí)，形氣相得，謂之可治，色澤以浮，謂之易已，脈從四時(shí)，謂之可治，脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時(shí)，形氣相失，謂之難治，色夭不澤，謂之難已，脈實(shí)已堅(jiān)，謂之益甚，脈逆四時(shí)，為不可治，必察四難而明告之。

釋義：本節(jié)主要從形氣色脈各方面來(lái)論證疾病預(yù)后的好壞。病人形體的盛衰，正氣的強(qiáng)弱，色澤的潤(rùn)枯，脈象的虛實(shí)，以及發(fā)病的新久等，都是醫(yī)生在診斷上必須注意的問(wèn)題，而且還要把幾者之間的關(guān)系結(jié)合起來(lái)，才能正確認(rèn)識(shí)疾病的機(jī)轉(zhuǎn)，這是中醫(yī)診斷方法中具有整體觀念的特點(diǎn)，經(jīng)文指出，形體和正氣相稱者易治。形與氣之間是相互依存，相互為用的關(guān)系，形氣相稱，這是正常的，反之，如果形體雖盛，但正氣虛衰，出現(xiàn)呼吸短迫，氣息不平，這屬于危候。又如形體消瘦，兼見(jiàn)胸中氣逆脹滿，出現(xiàn)呼吸喘促，這也是一種反?，F(xiàn)象，形體和正氣不相稱，都是屬于難治的病癥。從色澤來(lái)看，屬于五臟精氣的外在表現(xiàn)，五色不拘何色，都以明潤(rùn)為佳，所以有病而氣色潤(rùn)澤鮮明的，說(shuō)明臟氣未衰，比較容易恢復(fù)，如果色澤枯槁晦暗，說(shuō)明臟氣衰敗，預(yù)后多為不良。從脈象來(lái)講，如脈搏若而和緩流利，表示有胃氣尚健，雖病也易與救治，但必須及時(shí)治療，以免病情久延，耗傷正氣。如果脈象與四時(shí)的氣候變化不相應(yīng)，反而出現(xiàn)相反的脈象，比如夏脈應(yīng)浮大而反沉細(xì)，冬脈應(yīng)沉細(xì)反浮大，這些都是屬于反常的現(xiàn)象，表示生機(jī)已乏，失去對(duì)外在氣候的適應(yīng)能力。但是在臨床上應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析，不能機(jī)械地看待，又如脈來(lái)緊急有力，沒(méi)有緩和狀態(tài)，說(shuō)明邪氣盛而胃氣已敗，病情必然日益加重，這些都是前人在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中積累起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，在臨床有一定的參考價(jià)值。