張旭　楊小艷　鐘玉全　田成林　廷輝　張方宇　張鳳　薛小芳

【摘要】目的：探討早期連續(xù)性血液凈化（CBP）對(duì)急性重癥胰腺炎（SAP）臨床療效。方法：45例SAP患者隨機(jī)分為治療組（22例）和對(duì)照組（23例），兩組均給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CBP早期干預(yù)。觀察患者急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腸麻痹持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、低血鈣持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和住院日。結(jié)果：治療組在急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、低血鈣持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院日與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組有效率為90.91%，對(duì)照組治愈率為78.26%，兩組有效率在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)CBP治療SAP對(duì)改善腎功能、縮短急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腸麻痹持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間、快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、減輕炎癥反應(yīng)有一定作用。

【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎；連續(xù)性血液凈化；早期

【中圖分類號(hào)】R331【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-40-03

急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是一種常見(jiàn)的急腹癥，分為輕癥性急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），SAP約占急性胰腺炎的10%-20%，病變嚴(yán)重，起病急、進(jìn)展快、臨床病理變化復(fù)雜，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS），病死率高達(dá)20%-30%，隨機(jī)抽取我科2009年9月-2012年12月收治45例SAP患者，其中22例應(yīng)用CBP治療，療效滿意。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組中急性重癥胰腺炎患者共45例，其中男性28例，女性17例，膽源性24例，暴飲暴食10例，酗酒5例，高脂血癥4例，誘因不明2例。治療組22例，男14例，女8例，年齡16-75歲，平均（43±8.6）歲，對(duì)照組23例，男14例，女9例；年齡20-73歲，平均（44±3.5）歲，發(fā)病數(shù)小時(shí)至2d入院，所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胰腺超聲及CT等檢查明確診斷，符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）15例，合并急性腎功能衰竭（ARF）7例，消化道出血5例，心功能不全4例，合并多臟器功能障礙綜合征5例。兩組患者性別、年齡、病因、病程均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法：兩組患者均采取綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、PPI抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶活性、廣譜抗生素的使用以及維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)器官功能等治療等內(nèi)科治療。

1.2.2 血液凈化技術(shù)治療： 患者診斷明確后均早期行血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療。采用Seldinger技術(shù)，行股靜脈穿刺置管建立血管通路，以保證足夠血量，利用貝朗Diapact CRRT血濾機(jī)，選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA330型大孔樹(shù)脂灌流器，串聯(lián)于貝朗HI PS 15聚砜膜透析器之前。首劑肝素12～20 U/kg靜脈推注，治療過(guò)程中持續(xù)泵入5～15 U/（kg·h）作為追加量，每4小時(shí)檢測(cè)1次部分凝血活酶時(shí)間（APTT），使其延長(zhǎng)至正常值1.5～2.0倍。血液灌流時(shí)間2～3 h，血液濾過(guò)期間每12小時(shí)更換濾器，超濾率3～6 L/h，視病情治療2～8 d。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腸麻痹持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、低血鈣持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間和住院日。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照畢偉平等[2]研究，血淀粉酶水平恢復(fù)正常，臨床癥狀和體征消失為治愈；血淀粉酶水平降低，但未恢復(fù)正常，臨床癥狀和體征明顯緩解為好轉(zhuǎn)；血淀粉酶水平無(wú)明顯下降甚至升高，臨床癥狀和體征無(wú)明顯緩解甚至加重，有并發(fā)癥發(fā)生為無(wú)效。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和 2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組療效比較： 治療組有效率為90.91%，對(duì)照組有效率為78.26%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。與對(duì)照組比較，治療組在急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腸麻痹持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、低血鈣持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和住院日明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果（見(jiàn)表2）。表2兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（X±s d）

1n1呼吸窘迫 1腸麻痹 1腎功能 1低血鈣 1血淀粉酶 1住院 治療組12214.93±1.241 2.56±0.49 14.26±1.02 15.13±1.52 15.34±0.59 116.58±7.45 對(duì)照組123 16.28±1.85 13.34±1.86 17.32±1.57 17.38±1.6517.58±1.46125.36±7.79

3 討論

急性重癥胰腺炎其發(fā)病與胰腺自身消化、炎癥介質(zhì)作用、腸道細(xì)菌易位、細(xì)胞凋亡、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載和高脂血癥等有關(guān)，其發(fā)病率高、進(jìn)展快，病死率高達(dá)20%-30%，常伴有不同程度麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，患者常腹脹嚴(yán)重，肛門無(wú)排氣排便，故促進(jìn)腸蠕動(dòng)可減少腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)位及毒素吸收。有資料報(bào)到SAP感染的細(xì)菌90%以上來(lái)源于腸道[3，4]。

SIRS指全身炎癥反應(yīng)綜合征，是由各種嚴(yán)重?fù)p傷引起全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。是由感染與非感染因素（如創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎及缺血缺氧等）引起的難以控制的全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成"瀑布效應(yīng)"。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。表現(xiàn)為肺、肝、腸道等器官微血管內(nèi)的多形核白細(xì)胞貼壁、粘附，巨噬細(xì)胞活化，充血、滲出等。胃腸功能衰竭被認(rèn)為是促進(jìn)SIRS及MODS的主要病理環(huán)節(jié)[5]。因此提高SAP的搶救成功率的關(guān)鍵是采取及早的預(yù)防措施，終止其發(fā)展，才能提高治愈率，Zhang J[6]等研究探討早期CBP在急性重癥胰腺炎腸道屏障功能障礙中的作用，他們將SAP患者隨機(jī)分為接受24小時(shí)的連續(xù)濾血液濾過(guò)組（n = 33），對(duì)照組不進(jìn)行血液濾過(guò) （n = 30）。采集CVVH治療期間病人在0、6、12、24小時(shí)血樣。血清二胺氧化酶（DAO）和內(nèi)毒素、上皮細(xì)胞滲透性、transepithelial電阻（TER）和F -肌動(dòng)蛋白重排的上皮細(xì)胞單層被用作標(biāo)記來(lái)評(píng)估腸道屏障功能和CBP在SAP患者治療的效果。結(jié)果表明CBP不僅可以改善SAP一般的情況，還有效改善腸道屏障功能障礙。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）又名連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)性血液凈化技術(shù)包括：連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)、動(dòng)（靜）靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過(guò)、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附、日間連續(xù)性腎臟替代治療等多項(xiàng)技術(shù)。CRRT最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代末期，早期的CRRT在臨床上主要用于重癥腎衰患者的治療，其具有以下特點(diǎn)：1、血流動(dòng)力學(xué)耐受性好，幾乎不改變血漿滲透壓；2、很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡；3、快速清除過(guò)多液體；4、容易實(shí)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)和靜脈給藥，通過(guò)連續(xù)超濾可調(diào)節(jié)的余地很大，這些優(yōu)勢(shì)為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，又?jǐn)U展到對(duì)多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。血液灌流能有效地吸附清除中分子物質(zhì)以及TNF、LPS和白細(xì)胞介素等促炎和抗炎細(xì)胞因子[7]，降低由此造成各臟器的損害。因此，通過(guò)血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流這一血液凈化技術(shù)，不僅能清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，還能明顯改善SAP免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[8]，有助于降低炎癥介質(zhì)水平，減輕SAP炎癥反應(yīng)，同時(shí)能糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，已成為SAP治療中的重要措施。

本研究表明，治療組有效率為90.91%，對(duì)照組有效率為78.26%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，治療組在急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時(shí)間、腸麻痹持續(xù)時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間、低血鈣持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和住院日明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果（見(jiàn)表3）。Du XG等[9-10]研究表明連續(xù)血液凈化可改善急性重癥胰腺炎肺損傷患者的RhoA-mediated內(nèi)皮滲透性，在早期階段的SAP，嚴(yán)重肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致直接死亡的非常常見(jiàn)的因素，內(nèi)皮損傷已被證明在ALI/ARDS的發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。CBP已廣泛應(yīng)用于治療多器官功能障礙綜合征包括ARDS。然而，CBP對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響很少研究，他們研究表明CBP治療后，血清誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞可降低SAP患者的肺損傷，RhoA-mediated抑制肌動(dòng)蛋白重構(gòu)可能是發(fā)病機(jī)制。Chen ZH[11]等研究表明內(nèi)皮功能障礙存在于SAP患者中，內(nèi)皮損傷和程度可能與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，CBP治療有效改善內(nèi)皮功能障礙。

由于CBP在臨床上的廣泛使用價(jià)值及確切穩(wěn)定的醫(yī)療效果，有著較高的社會(huì)效益，使得更多的病人在此項(xiàng)技術(shù)中受益，并提高了病人的生存率，當(dāng)然，CBP同樣可以出現(xiàn)血液凈化常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如低血壓、過(guò)敏、空氣栓塞等。有些高分解代謝病人，由于血鉀升高明顯，單純?yōu)V過(guò)或血濾的效果不能滿足機(jī)體的要求，可能會(huì)產(chǎn)生高血鉀，在臨床上應(yīng)高度重視，嚴(yán)防各種并發(fā)癥發(fā)生，更好的服務(wù)廣大患者。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12（3）：206-208.

[2] 畢偉平，苘輝斌，譚新穎.泮托拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（33）：25-26.

[3] 陳婧華，陳墾，王暉.急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2009，17（24）：2478-2483.

[4] 翁少濤，李光昭，陳春來(lái)等.重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（22）：23-24.

[5] Yao YM，Redl H，Bahrami S，et a1.The inflammatory basis of trauma/shock-associated multiple organ failure[J].Inflamm Res，1998，47（5）：210.

[6] Zhang J，Yuan C，Hua G，et a1. Early gut barrier dysfunction in patients with severe acute pancreatitis： attenuated by continuous blood purification treatment. Int J Artif Organs. 2010 Oct；33（10）：706-15.

[7] 楊曉娟，李麗霞，王淑賢.血液灌流與血液透析濾過(guò)聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（8）：476.

[8] 黎磊石，劉志紅.連續(xù)性血液凈化：一種協(xié)助重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的技術(shù)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12：1-2.

[9] Du XG，Chen XM，Gan H，et a1. Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury. Int J Artif Organs. 2011 Apr； 34（4）：348-56.

[10] Chen XM，Gan H，Li ZR，et a1. Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury. Int J Artif Organs. 2011 Apr； 34（4）：348-56.

[11] Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et a1. Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis： improved by continuous blood purification therapy. Int J Artif Organs.2007 May； 30（5）：393-400.