陳志軍 魯廣恩 牛志國(guó)

【摘要】目的：總結(jié)甲狀腺手術(shù)中防范喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)。方法：在65例甲狀腺腺葉切除手術(shù)中，常規(guī)解剖出喉返神經(jīng)，直視下予以保護(hù)。對(duì)手術(shù)體會(huì)及效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：本組65例甲狀腺腺葉切除手術(shù)中，均成功顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。術(shù)后發(fā)生輕微聲嘶3例，經(jīng)1個(gè)月至半年后聲音逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查喉鏡，雙側(cè)聲帶活動(dòng)如。結(jié)論：熟悉喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中解剖顯露并加以保護(hù)，以及精細(xì)的操作技巧是避免喉返神經(jīng)的損傷最好的方法。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷

【中圖分類號(hào)】R619 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-94-01

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.3-0.94%[1]。喉返神經(jīng)損傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、失音、呼吸困難，甚至窒息而危及患者生命[2]。因此保護(hù)喉返神經(jīng)是各類甲狀腺手術(shù)的重要目標(biāo)之一。筆者回顧65例甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露方法，預(yù)防喉返神經(jīng)損傷效果可靠，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：65例患者中，男25例，女40例；年齡19-75歲。均經(jīng)病理證實(shí)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫55例，甲狀腺腺瘤5例，甲狀腺癌4例，橋本氏病1例。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)顯露甲狀腺，切斷、結(jié)扎甲狀腺上、下極血管及中靜脈后，將患側(cè)甲狀腺葉向?qū)?cè)掀起并用手指鈍性將甲狀腺外被膜向后推開，在甲狀軟骨下角下方1cm處，找到喉返神經(jīng)的入喉處，向下沿氣管食管溝小心仔細(xì)解剖出白色條索狀的喉返神經(jīng)?；蛴诩谞钕傧聵O處開始解剖，于氣管食管溝中顯露喉返神經(jīng)，向上追蹤至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處。

2結(jié)果

65例患者術(shù)后均無(wú)呼吸困難及窒息發(fā)生，3例術(shù)后輕微聲嘶，經(jīng)1個(gè)月至半年聲嘶癥狀消失，查喉鏡聲帶功能正常，療效滿意。

3討論

3.1 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的必要性：喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥。可導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、失音、甚至出現(xiàn)呼吸困難，不同程度影響患者生活質(zhì)量，并且對(duì)永久性喉返神經(jīng)損傷尚無(wú)有效治療措施。因此預(yù)防其損傷顯得尤為重要。本組65例甲狀腺腺葉切除手術(shù)中均常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)，術(shù)后僅3例出現(xiàn)輕微聲嘶，說(shuō)明術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是預(yù)防和減少喉返神經(jīng)損傷的重要方法。尤其是甲狀腺癌患者，只有全程顯露喉返神經(jīng)，才能將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完整清掃。

3.2 喉返神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)：喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓，右喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動(dòng)脈，在氣管與食管溝內(nèi)、甲狀腺后被膜外上行，至環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配聲帶的運(yùn)動(dòng)。故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。左喉返神經(jīng)行程較長(zhǎng)，位置相對(duì)較深而且恒定。右喉返神經(jīng)行程較短，位置較淺，但變異較大，在顯露右喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)特別注意。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng)：（1）熟悉頸部解剖，尤其是甲狀腺周圍、喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)。（2）熟練掌握顯露喉返神經(jīng)的途徑：①在喉返神經(jīng)入喉處尋找。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1cm處入喉的位置最為恒定[3]。在此處找到喉返神經(jīng)后沿氣管食管溝向下小心仔細(xì)解剖出白色條索狀的喉返神經(jīng)；②在氣管食管溝入路尋找。以蚊式鉗在甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺處的下方將疏松組織作短距離縱向分離，顯露喉返神經(jīng)。因?yàn)榇颂幗M織結(jié)構(gòu)疏松，易于在氣管食管溝中顯露喉返神經(jīng)，然后向上追蹤至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處。（3）顯露喉返神經(jīng)過(guò)程中應(yīng)細(xì)心，避免鉗夾、結(jié)扎大塊組織。在不能辨為何種結(jié)構(gòu)、管道時(shí)，不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷。（4）術(shù)中嚴(yán)密止血，避免暴力牽拉腺體，減少不必要的出血。特別是喉返神經(jīng)入喉平面與甲狀腺下動(dòng)脈周圍，保持術(shù)野清晰，不要使用電刀。（5）手術(shù)區(qū)域放置引流，保持引流通暢，避免積血（液）壓迫喉返神經(jīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李建強(qiáng)，劉奇華，唐自強(qiáng).甲狀腺切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義.中華普通外科雜志，1999，8（2）：210-213.

[2] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1123-1133.

[3] 許林.喉返神經(jīng)解剖顯露在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2001，14（2）：72.