李金茹

【關(guān)鍵詞】 子宮穿孔；原因；臨床表現(xiàn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.235 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4985-02

子宮穿孔是人工流產(chǎn)、鉗刮、取放IUD手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，若穿孔較大，并有內(nèi)出血、感染或合并其他內(nèi)臟損傷，可危及病人的生命。千萬(wàn)不可粗心大意。

十幾年來(lái)，我站在技術(shù)服務(wù)中，做到了萬(wàn)例手術(shù)無(wú)子宮穿孔事故?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)告如下：

1 造成子宮穿孔的原因

人工流產(chǎn)、鉗刮、放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器并不復(fù)雜，但不能在直視下進(jìn)行，全憑手術(shù)者的感覺與臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)器械在宮腔內(nèi)盲目操作是造成子宮穿孔的基礎(chǔ)。主要原因有：

1.1 術(shù)前未查清子宮位置、大小或子宮傾曲度。

1.2 手術(shù)操作不夠輕柔，遇到阻力仍強(qiáng)力使用器械易導(dǎo)致子宮穿孔。

1.3 子宮壁脆弱，如哺乳期，長(zhǎng)期服用避孕藥、子宮畸形有疤痕等。

2 如何防止子宮穿孔

2.1 對(duì)服務(wù)對(duì)象要詳細(xì)詢問病史，尤其是既往妊娠史。如哺乳期妊娠、有過(guò)剖宮產(chǎn)史，有長(zhǎng)期服用避孕藥史者，子宮就特別柔軟，肌肉脆弱，這樣情況下手術(shù)要特別輕柔，應(yīng)提高警惕，特別小心。嚴(yán)格按手術(shù)規(guī)范操作。

2.2 手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)做婦科檢查，明確子宮位置、大小，對(duì)不同位置的子宮應(yīng)用不同的姿勢(shì)操作，如對(duì)嚴(yán)重前屈后屈子宮，盡量糾正為平位，不能糾正者要注意宮腔方向和深度；如遇子宮畸形者在手術(shù)前應(yīng)明確判斷，操作時(shí)心中有數(shù)。使用手術(shù)器械是要掌握好深淺，方向要正確。特殊對(duì)象應(yīng)在B超監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。

2.3 人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)，根據(jù)宮腔內(nèi)容物調(diào)整負(fù)壓，抽動(dòng)吸管宜緩慢，抽動(dòng)困難時(shí)應(yīng)除去負(fù)壓。

2.4 在鉗夾過(guò)程中，不要扣緊卵圓鉗，遇到鉗夾宮腔內(nèi)容物有困難，不要強(qiáng)行夾取，應(yīng)將鉗夾的胎頭和胎體向上稍稍退回，在宮腔內(nèi)夾碎緩慢取出。

2.5 手術(shù)要抱著對(duì)服務(wù)對(duì)象高度負(fù)責(zé)的精神，要謹(jǐn)慎細(xì)心，注意力集中。在手術(shù)時(shí)要做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕”?！胺€(wěn)、準(zhǔn)”就是術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)致，做到心中有數(shù)，術(shù)中操作到位?！拜p”做手術(shù)動(dòng)作要輕，盡量減少服務(wù)對(duì)象的痛苦。我們每做一例手術(shù)都看成為第一例，因此都特別細(xì)心，如果做到了穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，子宮穿孔是可以避免的。

3 子宮穿孔的臨床表現(xiàn)

子宮穿孔根據(jù)其性質(zhì)，部位大小及有無(wú)出血，感染或內(nèi)臟損傷等因素的不同，臨床表現(xiàn)也不同：

3.1 若子宮是被探針?biāo)┛祝瑐谳^小，可不引起癥狀，或僅在下腹部稍有壓痛。

3.2 如果損傷較大，可出現(xiàn)難以忍受之劇痛，受術(shù)者大汗淋漓，面色蒼白；如穿孔損傷血管，有內(nèi)出血時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性腹疼，甚至發(fā)生休克，血壓下降。

3.3 如果穿孔損傷腸管又未及時(shí)處理，則在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)記急性腹膜炎癥狀，膀胱損傷時(shí)，導(dǎo)尿可見血尿。

4 如何診斷子宮穿孔

4.1 在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)覺使用的器械進(jìn)入宮腔的深度明顯超過(guò)檢查時(shí)所測(cè)量的長(zhǎng)度，并感到無(wú)子宮底可及，即可診斷為穿孔。

4.2 如果穿孔不明顯，而受術(shù)者突然感覺到劇烈腹痛，又有內(nèi)出血休克現(xiàn)象，就要首先考慮到子宮穿孔，此時(shí)應(yīng)即刻停止手術(shù)，仔細(xì)進(jìn)行腹部及婦科檢查，測(cè)量血壓、脈搏、注意面色等。如果下腹部壓痛，子宮舉痛，尤其是子宮旁觸有腫塊并伴有內(nèi)出血體征，就可診斷為穿孔。

4.3 如用吸管或卵圓鉗通過(guò)破孔進(jìn)入腹腔吸引或夾取，可將大網(wǎng)膜、腸管、輸卵管損傷或?qū)⑵湮雽m內(nèi)嵌頓子宮腔，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或有時(shí)發(fā)現(xiàn)鉗（吸）出物的大網(wǎng)膜或腸管，穿孔可以肯定。

5 子宮穿孔的處理

一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)。要根據(jù)穿孔的大小，有無(wú)較大血管及內(nèi)臟損傷，妊娠物是否完全清除，手術(shù)前是否有宮腔感染等，做出處理決定。

5.1 如果是單純性子宮穿孔，術(shù)前又無(wú)宮腔感染，穿孔較小，如由探針、小刮匙、子宮擴(kuò)張器等引起的穿孔，手術(shù)已完成，情況一般較好，無(wú)內(nèi)出血，可以采用非手術(shù)療法。可肌肉注射催產(chǎn)素10-20單位或麥角新堿0.2mg或靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素，曾加子宮收縮，使穿孔閉合停止出血。經(jīng)治療一般可自愈。同時(shí)給予抗生素，臥床休息，住院觀察一周左右，若無(wú)異常即可出院。

5.2 如人工流產(chǎn)手術(shù)尚未完成，宮腔內(nèi)上有妊娠物殘留，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采用不同的處理方法，一般可先觀察1-2周，并給予抗生素預(yù)防感染，以后如無(wú)異常情況發(fā)現(xiàn)，再做吸引術(shù)，手術(shù)要特別小心，以免再度穿孔。如手術(shù)能確定穿孔部位，并經(jīng)檢查證實(shí)，無(wú)內(nèi)出血及內(nèi)臟損傷，穿孔較小，可以注射宮縮劑后即可行吸宮術(shù)，但應(yīng)避開穿孔部位，術(shù)后注意觀察，并給予抗生素預(yù)防感染。

5.3 如果術(shù)前無(wú)宮腔感染，穿孔較大（如卵圓鉗穿孔），原則以剖腹探查為宜，手術(shù)時(shí)探查損傷范圍有無(wú)內(nèi)出血或內(nèi)臟損傷。如宮腔內(nèi)妊娠物未完全消除，在腹腔內(nèi)直視下，由另一人經(jīng)陰道做吸宮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)容物，再做子宮修補(bǔ)術(shù)，這樣比較安全，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

5.4 子宮穿孔并發(fā)內(nèi)出血或內(nèi)臟損傷者，要立即剖腹探查，對(duì)已有子女者動(dòng)員其作絕育手術(shù)結(jié)扎輸卵管，預(yù)防再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂。如有嚴(yán)重感染時(shí)宜行摘除子宮，其他臟器有損傷時(shí)，應(yīng)按照損傷程度和范圍大小，請(qǐng)外科會(huì)診做修補(bǔ)或切除術(shù)，如腸修補(bǔ)手術(shù)，腸部分切除或吻合術(shù)及膀胱修補(bǔ)術(shù)等。子宮穿孔如能即時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)后一般良好。