李存珍 張慧 朱明艷 吳建紅

【摘要】目的：總結(jié)腦血管造影患者圍術(shù)期的護(hù)理。方法：在閱讀相關(guān)文件的同時(shí)，回顧分析總結(jié)45例腦血管造影圍術(shù)期的全程護(hù)理體會。結(jié)果：檢出動脈瘤24例，動靜脈畸形3例，動脈閉塞2例，顱內(nèi)動靜脈瘺4例，脊髓動靜脈瘺1例，煙霧病2例，未見異常9例，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，陽性率77%，陽性率高，有利于準(zhǔn)確診斷疾病。結(jié)論：腦血管造影是一種有創(chuàng)性檢查，具有較高的操作風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，術(shù)中密切配合醫(yī)生，是腦血管造影術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】血管造影；圍術(shù)期觀察；護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-180-02

數(shù)字減影血管造影是判斷血管病的重要檢查方法之一，是評價(jià)血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。它顯示顱內(nèi)、脊髓血管的形態(tài)、血管病灶的數(shù)目、構(gòu)筑、形態(tài)、供血及回流血管側(cè)枝循環(huán)等重要信息；它對判明動脈瘤的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)經(jīng)、廇蒂、寬窄、有無血管痙攣、痙攣的范圍及程度和確定手術(shù)方案十分重要[2]。它是一種有創(chuàng)性的檢查，有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，如何預(yù)防和降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥是決定血管造影成功的關(guān)鍵[1]。本文對2013年1月-2013年7月行血管造影術(shù)的45例圍術(shù)期的全程護(hù)理進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，報(bào)告如下：

1臨床資料

我科半年余收住患者45例，男性31例，女性14例，年齡14-67歲，其中既往有高血壓病史4例，糖尿病史1例，腦出血4例，顱內(nèi)外血管重建術(shù)1例，腰痛1例，均成功進(jìn)行了血管造影術(shù)。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理：2.1.1心理護(hù)理：血管造影術(shù)為有創(chuàng)性檢查，患者擔(dān)心術(shù)中，術(shù)后有危險(xiǎn)，會產(chǎn)生緊張和恐懼心理[1]，護(hù)士應(yīng)主動與患者及家屬溝通，介紹整個檢查方法、過程、術(shù)后注意事項(xiàng)。仔細(xì)評估患者心理狀態(tài)，必要時(shí)可請病友現(xiàn)身說法，講述檢查過程及術(shù)后情況，解除其思想顧慮，盡量滿足病人的生理需要和心理需求。由于所用的材料價(jià)格昂貴，故術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交待病情，造影的目的，并了解經(jīng)濟(jì)狀況[3]，以取得患者及家屬的信任和配合，主動配合血管造影術(shù)。術(shù)前一晚保證充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用安眠鎮(zhèn)靜藥。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：了解病人的診斷以及介入診療措施。術(shù)前詢問病人碘過敏史，做碘過敏試驗(yàn)，造影擬使用的造影劑1ml靜脈推注，20分鐘后觀察患者的呼吸、心率、血壓有無變化，有無球結(jié)膜充血、惡心、嘔吐等，無異常視為陰性。常規(guī)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖及胸部X片，必要時(shí)做雙側(cè)血管超聲，了解股動脈通暢情況。雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，更衣。評估患者：觀察患者有無生命體征的變化，如瞳孔、意識，有無惡心、嘔吐，有無偏癱、失語或者精神癥狀以及合作程度，評估穿刺處皮膚情況，檢查穿刺部位有無皮膚感染[4]；評估患者的病情及心理狀態(tài)，與醫(yī)生、患者及家屬溝通，高度緊張及不合作者，可根據(jù)醫(yī)囑肌肉注射苯巴比妥、地西泮等；中青年神志清楚合作者不必導(dǎo)尿，告知患者術(shù)后需制動臥床24小時(shí)，指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上大小便；老年人、估計(jì)手術(shù)需要的時(shí)間長、缺血性疾病或危重不合作的病人，應(yīng)導(dǎo)尿并留置尿管，術(shù)前禁食8小時(shí)，特殊情況，如：急診可經(jīng)麻醉師或醫(yī)師酌情適當(dāng)縮短禁食時(shí)間。做好患者回病房的準(zhǔn)備工作，如：床單元、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、吸痰裝置、微量泵等，并做好交接班工作。

2.1.3用物準(zhǔn)備：治療車、血管造影包、壓力袋、加壓繃帶、沙袋、剪刀、監(jiān)護(hù)儀、電極片、微量泵、注射器、高壓注射器、三通管、消毒用物（安爾碘、酒精、碘伏、潔膚柔免洗手消毒凝膠）一次性手術(shù)衣、中單、頭圈、止血鉗、手套、輸液器、輸血器、生理鹽水（10ml、250ml、500ml）、造影劑等。術(shù)中常用藥：利多卡因、苯巴比妥、丙戊酸鈉、地西泮、肝素、地塞米松、尿激酶、魚精蛋白、罌粟堿、抗過敏以及搶救藥物等。

2.2術(shù)中護(hù)理與配合：核對患者的手腕帶、床號、姓名、碘過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。行動自如者，先請患者排盡二便后再上機(jī)，上機(jī)后協(xié)助患者平臥于檢查臺上，充分暴露穿刺部位，注意防止此過程中跌落或者身體撞擊受傷，連接心電監(jiān)護(hù)儀，上擋手板，用頭圈固定頭位，用一次性中單包裹固定雙上肢。左下肢經(jīng)皮淺靜脈置管建立靜脈通道，常規(guī)根據(jù)醫(yī)囑酌情給予尼莫地平微量泵靜脈推注。協(xié)助醫(yī)生打開血管造影包，鋪手術(shù)臺，備好術(shù)中所需用物。配制肝素鹽水（生理鹽水10.5ml+肝素12500u， 1000u/ml），保證肝素劑量精確，瓶裝鹽水500ml兩瓶倒入儲物方盤和碗中，噴灑肝素鹽水2ml（2000u）。袋裝生理鹽水2袋排氣備用，外套加壓袋子接輸血器、三通管排氣，待造影管插入體內(nèi)即開始加壓袋加壓。抽過利多卡因的注射器用完后應(yīng)立即丟棄，以避免誤將麻藥注入動脈血管。術(shù)中加強(qiáng)巡視觀察加壓輸液袋內(nèi)生理鹽水液面，每20分鐘1次，及時(shí)更換鹽水，以免形成空氣栓塞危及患者生命。每次高壓注射器推注造影劑時(shí)患者會有眼冒金星、頭暈、顏面頭顱發(fā)熱、頸肩部疼痛等不適，應(yīng)提前告知患者并囑注射過程中保持頭位不動，以免影響成像質(zhì)量。術(shù)中每次造影后護(hù)士要及時(shí)進(jìn)入機(jī)房詢問患者有無不適，安慰病人，并注意觀察病人的頭痛情況、病情、意識、瞳孔及心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的生命體征變化，做好記錄。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺點(diǎn)護(hù)理：造影結(jié)束后醫(yī)生根據(jù)情況拔出動脈導(dǎo)管鞘，用三指壓迫穿刺部位15-20分鐘，松開并觀察5分鐘，無出血用無菌敷料生理鹽水紗布輕輕擦去穿刺點(diǎn)周圍的血跡，無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)加壓繃帶包扎，沙袋加壓固定8-12小時(shí)，嚴(yán)格臥床24小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直、制動，使用約束帶（主體是雙層小毛巾，兩根固定帶），取得患者及家屬知情同意（簽知情同意書）后，將約束帶主體套于踝部用固定帶固定后，松緊以能伸入兩指為宜，將固定帶以穿刺側(cè)下肢水平方向拴在床尾床擋上，12小時(shí)后取走沙袋。使用縫合器縫合者，穿刺點(diǎn)無出血后用無菌敷料生理鹽水紗布輕輕擦去穿刺點(diǎn)周圍的血跡，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)加壓繃帶包扎，沙袋加壓固定，8小時(shí)后取走沙袋，可在床上自由活動，24小時(shí)無異?？上麓不顒印榱朔乐咕植扛腥?，保持穿刺部位的干燥和再出血，3天內(nèi)不洗澡及72小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動[5]。用來壓迫的加壓袋最好靠近大腿外側(cè)，以免影響下肢靜脈回流[1]。注意觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血、血腫，周圍皮膚有無青紫，加壓繃帶以及沙袋帶子的松緊（每2小時(shí)更換帶子的部位，以免局部皮膚形成壓力性水泡）；觀察穿刺肢體足背動脈搏動及末梢循環(huán)的情況，術(shù)后第一小時(shí)每15分鐘，第二小時(shí)起每30分鐘監(jiān)測一次，連續(xù)八次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3.2 病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情、意識、瞳孔及生命體征的變化，肢體活動情況；注意是否有無顱內(nèi)出血的發(fā)生，如：呼吸變慢、脈搏慢而有力，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[3]。鼓勵患者多飲水，以利造影劑排除體外。血管造影結(jié)束后，給患者氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)巡視一次，并做好詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

2.3.3一般護(hù)理：遵醫(yī)囑給尼莫地平微量泵推注，適當(dāng)給予抗生素、激素等治療，注意保持輸液管路通暢，術(shù)后定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體需伸直，禁止彎曲。必要時(shí)給患者做口腔護(hù)理，每天2次。清醒患者鼓勵患者床上自行排便；留置尿管的患者，定時(shí)夾閉尿管（2-3小時(shí)）或有尿意時(shí)放開，以訓(xùn)練膀胱功能，尿道口每天用潔爾陰清洗2次；便秘者可囑患者多吃蔬菜、水果及含粗纖維多的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露，保持大便通暢。

2.3.4心理護(hù)理：術(shù)后由于患者穿刺側(cè)肢體需要伸直、制動，臥床24小時(shí)，容易出現(xiàn)煩躁及不舒適，護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，講明穿刺側(cè)肢體需要伸直、制動、臥床24小時(shí)的重要性，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5 并發(fā)癥護(hù)理： 腦血管造影是一種有創(chuàng)性檢查，精心細(xì)致的護(hù) 理有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[1]。

2.3.5.1血管痙攣?zhàn)o(hù)理：高濃度造影劑、導(dǎo)管或者導(dǎo)絲造成對血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激，易使腦血管痙攣，發(fā)生血管痙攣后可給與動脈內(nèi)緩慢推注罌粟堿（15mg+10ml等滲生理鹽水）。

2.3.5.2顱內(nèi)出血護(hù)理：病變區(qū)的腦血管可因造影劑的高速注入而突發(fā)破 裂引起出血，一旦出血應(yīng)該立即停止造影，行CT掃描檢查，觀察出血部位及范圍，確定治療方法[6]。

2.3.5.3腦栓塞護(hù)理：造影劑中誤摻入空氣、棉花纖維或者是穿刺部位皮膚組織等流入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)可導(dǎo)致腦栓塞，偏癱失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，防止異物摻入造影劑或者肝素鹽水中[6]。

2.3.5.4穿刺部位皮下血腫護(hù)理 皮下血腫是血管內(nèi)穿刺插管常見的并發(fā)癥。發(fā)生皮下血腫的原因?yàn)椋菏怯捎谑中g(shù)過程中全身肝素化，以及壓迫位置不準(zhǔn)確，時(shí)間不夠所導(dǎo)致[4]；術(shù)后應(yīng)壓迫15到20分鐘；患者凝血機(jī)制障礙，躁動、過早、過多運(yùn)動下肢等。小血腫，24小時(shí)后局部熱敷或者理療，造成局部壓迫者可切開清除血腫。

3結(jié)果

本組病歷檢出動脈瘤24例，動靜脈畸形3例，動脈閉塞2例，顱內(nèi)動靜脈瘺4例，脊髓動靜脈瘺1例，煙霧病2例，陽性率77%。

造影術(shù)后有7例出現(xiàn)頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，遵醫(yī)囑酌情給尼莫地平微量泵靜脈推注，止痛藥（羅嗦洛芬）口服后癥狀均緩解，血壓下降2例，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，其中1例用升壓藥微量泵推注，停用尼莫地平，囑患者適當(dāng)增加床上活動，48小時(shí)后血壓恢復(fù)正；另一例血壓只是輕微下降，遵醫(yī)囑調(diào)整尼莫地平的用量，囑患者適當(dāng)增加床上活動量及飲食量，24小時(shí)后血壓恢復(fù)正。1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)小血腫，周圍皮膚少量青紫，未給特殊處理，自行吸收。

4 討論

數(shù)字減影血管造影術(shù)以其良好的分辨率，已成為影像學(xué)最可靠的方法，目前仍是診斷顱內(nèi)外血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，它是醫(yī)生明確診斷及制定治療方案的重要依據(jù)。接到醫(yī)師通知后，護(hù)士應(yīng)了解病人的診斷及診療措施，病人是缺血還是出血，是老年還是青年，造影難度，做好充分準(zhǔn)備工作，多與患者和家屬溝通，告知術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)士認(rèn)真做好患者的病情、心理評估及各種準(zhǔn)備工作，患者的心理輔導(dǎo)及護(hù)理，充分取得病人的信任[7]。術(shù)中護(hù)士與醫(yī)生密切配合保持靜脈通路通暢，肝素配置精確，高壓沖洗管排氣，術(shù)中加強(qiáng)巡視觀察加壓輸液袋內(nèi)生理鹽水液面，及時(shí)更換鹽水。每次高壓泵推注造影劑造影后護(hù)士進(jìn)入機(jī)房，詢問病人的頭痛情況，觀察病人的意識、瞳孔，及時(shí)安慰病人及護(hù)理。術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)及目的，穿刺肢體伸直、制動臥床24小時(shí)，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫8-12小時(shí)，避免過早活動穿刺肢體及下床活動。正確的指導(dǎo)，精心的護(hù)理是保證血管造影順利進(jìn)行的關(guān)鍵，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保障[7]，并且是血管造影術(shù)成功的重要保證。

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