曹雪

【中圖分類號】Rr7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-210-01

急性有機(jī)磷中毒是醫(yī)院最常見的內(nèi)科危重急癥，其病情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，必須及時(shí)搶救，其中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救護(hù)理配合尤為重要。我院急診科自2008年1月至2013年6月收治多例急性有機(jī)磷中毒患者，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下.

1 清除毒物

首先迅速清除毒物，脫去污染衣服并用清水徹底清洗皮膚及頭發(fā)；眼部污染者用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗眼部；清除口腔分泌物，保持呼吸道的通暢，并建立靜脈通路。

2洗胃

遵循洗胃時(shí)間及早、盡快、充分、徹底的原則。協(xié)助患者取左側(cè)頭低位，以防患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)，導(dǎo)致吸入性窒息。取一次性胃管涂薄層石蠟油，經(jīng)口插入60cm后，用注射器抽吸胃內(nèi)容物檢查胃管是否在胃內(nèi)。確定后，用透明接頭與洗胃機(jī)連接，選用35℃的溫開水進(jìn)行灌洗。洗胃液溫度過高可加速毒物的吸收，溫度過低可導(dǎo)致胃賁門、幽門括約肌痙攣，導(dǎo)致洗胃失敗或毒物殘留不易排出。灌洗液每次不超過300～500ml。每次注入的灌洗液要盡量吸盡，勿殘留在胃中。灌洗時(shí)若胃液能順利進(jìn)入但不能排出，應(yīng)考慮胃管被事物殘?jiān)氯蛭复┛拙o貼胃壁。應(yīng)使用空注射器用力抽吸，穿孔則需輕轉(zhuǎn)胃管稍向外牽拉。

3導(dǎo)瀉

我科室應(yīng)用20%甘露醇200ml灌注。洗胃后可給予15～20g硫酸鎂灌注導(dǎo)瀉，以利于毒物盡快排出體外，但腎功能不全或昏迷者不宜應(yīng)用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。

4藥品的應(yīng)用及護(hù)理

4.1阿托品的應(yīng)用及護(hù)理：阿托品對毒蕈堿樣中毒癥狀有較好較快的對抗作用，故在迅速清除毒物的同時(shí)應(yīng)爭取時(shí)間，盡早使用阿托品。原則為早期、足量、持續(xù)應(yīng)用，直至達(dá)到阿托品化后改用維持量。有機(jī)磷中毒阿托品化維持不少于7d，我科采用輸液泵持續(xù)靜脈給藥，獲得了滿意的效果。此種方法可準(zhǔn)確控制給藥速度，保持血藥濃度恒定，患者病情波動小，方便根據(jù)病情調(diào)整阿托品用量。

4.2納洛酮早期、足量持續(xù)給藥：納洛酮治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，能有效緩解呼吸抑制，促進(jìn)意識恢復(fù)，縮短病情，降低死亡率。

4.3對癥藥物的應(yīng)用及護(hù)理：①有機(jī)磷中毒后，腦損害一般較重，因此應(yīng)加大脫水藥物的使用劑量，延長脫水時(shí)間，可降低顱內(nèi)壓。②AOPP時(shí)不宜使用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A（CoA）等腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑，因此此類藥代謝時(shí)可生成乙酰膽堿。在搶救AOPP時(shí)我科以生理鹽水、葡萄糖鹽水為主要輸液用藥，且輸液不宜太快、太多，必要時(shí)可以輸入400～600ml新鮮血液，以補(bǔ)充其有活性的CHE，這時(shí)往往可以收到事半功倍的效果。

4.4反跳的病情觀察：重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者由于膽堿酯酶受抑制時(shí)間長，加上早期拮抗劑及復(fù)能劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩?，使乙酰膽堿急劇大量堆積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)極度亢進(jìn)而發(fā)生反跳。文獻(xiàn)報(bào)道反跳發(fā)生率在6.0%左右，病死率在56.3%左右[1]。所以在臨床工作中，加強(qiáng)護(hù)理與觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反跳的先兆癥狀，盡早治療可以提高急性有機(jī)磷中毒的搶救成功率。

4.5 嚴(yán)格記錄24h出入量：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者往往有大量液體丟失，加之催吐、洗胃、導(dǎo)瀉及脫水藥物的使用等，尤其容易導(dǎo)致低鉀血癥、麻痹或肌無力，因此要及時(shí)補(bǔ)鉀。遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，內(nèi)加10%氯化鉀1.5g靜脈滴注。

4.6口腔護(hù)理：兩名護(hù)士協(xié)作完成口腔護(hù)理，4次/d。行口腔護(hù)理前用氣囊壓力表測氣囊內(nèi)壓，氣囊壓力維持在25～35mm Hg，然后抬高床頭呈30°角，將患者頭略偏向一側(cè)，由一名護(hù)士從嘴角一側(cè)向口腔內(nèi)注入生理鹽水，停留2～3s，由另一名護(hù)士用一次性吸痰管從另一側(cè)嘴角吸出，每次沖洗液量約3～5ml。

4.7飲食護(hù)理：開始進(jìn)食前給口服氫氧化鋁凝膠15ml，以保護(hù)胃黏膜，以流質(zhì)飲食開始逐漸過渡為普食，應(yīng)給予高蛋白、高糖、低脂飲食。給予適量的雞蛋清、豆?jié){、牛奶，以沉淀毒物，保護(hù)胃黏膜[2]。

5小結(jié)

AOPP在搶救過程中，應(yīng)早期、足量、反復(fù)用藥，盡快達(dá)到阿托品化。要求醫(yī)務(wù)人員必須有高度的責(zé)任心，靈敏的反應(yīng)及應(yīng)急能力，以及良好的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)。必須密切注意觀察呼吸的頻率、深度、胸廓的起伏幅度，有無自主呼吸，自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)。對于自殺的患者來說，心理護(hù)理尤為重要。對于患者及家屬，均應(yīng)說明用藥及搶救措施的必要性，講明其不良反應(yīng)，使他們更好的主動配合?；颊咭惨汛蜷_心結(jié)，全力配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。因此，掌握好談話的技巧就可以更好的幫助患者。成功的關(guān)鍵還是決定于搶救的時(shí)間，洗胃是否徹底，復(fù)能劑應(yīng)用等綜合救治措施[3]?？傊瑢τ袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒必須綜合治療，在治療各個(gè)環(huán)節(jié)中要顧此及彼，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)采取防治措施，對搶救成功率至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙德祿.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與阿托品過量的鑒別與治療[J].中華內(nèi)科雜志，2002，41（7）：639.

[2] 單河林.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的正確救治[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2001，11（5）：314.

[3] 尹玉華.搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒值得注意的問題[J].中華急診醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2000，3（12）：737.經(jīng)驗(yàn)交流12013年第9期2013年第9期1