林忠

【摘要】目的：探討玻璃體聯(lián)合小梁切除治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的療效及手術并發(fā)癥。方法：對我院45例晶狀體脫位繼發(fā)青光眼患者進行玻璃體聯(lián)合小梁切除術治療。結果：術后視力提高39例，占86.7%，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。眼壓下降維持正常范圍。未發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體出血等嚴重并發(fā)癥。結論：晶狀體聯(lián)合小梁切除是治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的安全有效方法。

【關鍵詞】晶狀體聯(lián)合小梁切除；晶狀體脫位；繼發(fā)青光眼

【中圖分類號】R776.1 R775.3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-227-02

1資料和方法

1.1 一般資料：選自我院2005年1月至2009年12月住院治療的由于眼外傷致晶狀體脫位繼發(fā)青光眼患者45例45眼，年齡18～72歲，平均48.3±4.2歲，男32例，女13例。右眼26眼，左眼19眼。外傷后就診時間1～17d。

1.2 眼部情況： 45例晶狀體脫位繼發(fā)青光眼患者均有眼部外傷史，既往無青光眼病史。每例患者行常規(guī)眼科檢查：視力、眼壓，前房角鏡檢查房角、裂隙燈及眼底檢查。條件許可者行角膜內皮細胞顯微鏡檢查。術前最佳矯正視力手動～0.5，平均視力0.20±0.13。術前眼壓28.4～53.5mmHg（1kPa=7.5mmHg），平均（33.2±4.3） mmHg?？诜把鄄坑媒笛蹓核幬?，仍有17例眼壓在30mmHg以上。晶狀體半脫位32例，完全脫位13例，脫位于前房6例，脫于玻璃體腔內8例，嵌在瞳孔領5例。術前并發(fā)癥：角膜均有不同程度水腫，前房出血14例，晶體渾濁23例，囊膜破裂5例，有視網(wǎng)膜脫離及大量玻璃體積血病例不在本研究范圍。

1.3 手術方法：本組病例在藥物消炎降眼壓處理，前房或玻璃體出血吸收、眼部炎癥反應減輕后行手術治療。手術方式均采用前段玻璃體切割晶狀體摘出聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術，33眼植入前房型人工晶體，11眼行睫狀溝縫線固定后房型人工晶體植入術。具體方法：球后麻醉、開瞼，上方沿角膜緣剪開球結膜，反眉弓鞏膜隧道切口，脫于前房晶體予注入粘彈劑直接娩出。對于嵌在瞳孔領的晶體，從角鞏緣切口注入粘彈劑很容易托出晶體到前房。處理落于玻璃體腔內晶狀體則相對復雜一些，術前患者俯臥半小時，待晶體上浮于瞳孔區(qū)，在9點位側切口穿刺注入粘彈劑，并用穿刺針托住晶狀體送往前房，用截囊針截開前囊膜，娩出晶狀體核，玻璃體切割器切除殘留晶狀體囊膜、皮質和前部玻璃體。后房晶體縫線固定術者于睫狀溝位置引入10-0聚丙烯線，將人工晶體袢兩端固定虹膜后。植入前房型人工晶體者，前房內注入卡米可林0.2ml，縮小瞳孔至3mm左右，前房注入黏彈劑，植入前房型人工晶體，調整襻于水平位，抽吸干凈前房內黏彈劑。鞏膜瓣下切除小梁組織1×3mm及周邊虹膜，恢復前房，縫合鞏膜和結膜切口，結膜下注射慶大霉素地塞米松注射液。

1.4 術后處理和隨訪：術后靜脈滴注抗生素、地塞米松3～5天、局部使用醋酸潑尼松龍滴眼液，短效擴瞳劑等，1周后出院。觀察隨訪6～12個月，平均7.8個月，記錄視力、眼壓、眼前節(jié)和眼底情況。

1.5 統(tǒng)計學處理：觀察記錄術前和術后1個月的視力和眼壓變化。統(tǒng)計學處理使用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件，采用單因素方差分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力： 術后視力提高39例（86.7%），經(jīng)統(tǒng)計學比較，手術前后視力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），4例患者因伴有嚴重視神經(jīng)挫傷，術后視力無改善。

2.2 術后眼壓：術后1月38例眼壓小于21mmHg，平均（13.52±2.46）mmHg；7例術后眼壓維持在21～30mmHg，經(jīng)局部使用降眼壓滴眼液3～6月，追蹤復查眼壓，全部得到控制后停藥，術后眼壓與術前眼壓相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3 手術并發(fā)癥：早期角膜輕度水腫15只眼，早期前房葡萄膜反應較明顯18只眼，黃斑囊樣水腫3只眼，經(jīng)相關處理癥狀緩解。未發(fā)生角膜內皮失代償、玻璃體出血、人工晶體偏位及其他嚴重并發(fā)癥。

3討論

正常情況下，晶狀體由晶狀體懸韌帶懸掛于睫狀體上， 晶狀體的前后軸與視軸幾乎一致。外傷或一些疾病使晶狀體位置改變，稱為晶狀體脫位。外力性晶狀體脫位以閉合性眼挫傷中多見，尤其是過熟期白內障和高度近視眼，晶狀體懸韌帶本身存在附著松弛等病變，更易導致晶狀體半脫位或全脫位。一般來說，晶狀體透明的輕度半脫位且無并發(fā)癥者，可隨診暫不需手術處理，配矯正眼鏡即可。如果脫位晶狀體嵌于瞳孔中央繼發(fā)青光眼，或晶狀體明顯晃動有完全脫位可能，或晶狀體發(fā)生混濁影響視力、或出現(xiàn)繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥者就必須摘出晶狀體。本組患者繼發(fā)了青光眼，經(jīng)藥物降眼壓效果不佳，故考慮手術治療。晶狀體滯留在玻璃體腔內，會造成視力下降和視物變形，誘發(fā)晶狀體溶解性青光眼和過敏性葡萄膜炎，增加視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，所以摘出落入玻璃體腔的晶狀體也成為眾多眼科醫(yī)生的共識。外傷性晶狀體脫位合并繼發(fā)性青光眼的原因較為復雜，主要有： 虹膜前粘、瞳孔阻滯、房角后退、房角挫傷、小梁網(wǎng)炎癥、水腫而影響房水排出，脫位晶狀體對虹膜睫狀體的機械刺激引起神經(jīng)血管反射，房水生成增加并影響房水循環(huán)致眼壓升高，觀察部分病例眼壓高達50mmHg以上，藥物治療無明顯效果，必須盡快手術治療。避免視力進一步受損。

晶狀體脫位常用的晶狀體摘出方法有晶狀體囊內摘出術、晶狀體囊外摘出術、晶狀體超聲乳化術[1-3]。晶狀體囊內摘出術包括冷凍法和圈套器法，操作簡單，可以完整的摘出晶狀體，缺點是切口大，前房穩(wěn)定性不佳，玻璃體脫出嚴重，目前已基本淘汰。由于本組病例術前眼壓高，角膜內皮情況不良，為避免出現(xiàn)角膜內皮失代償，故未使用晶狀體超聲乳化術。我們體會小切口晶狀體囊外摘出聯(lián)合前部玻璃體切割術的優(yōu)點有：（1）切口較小，可根據(jù)晶狀體核的大小決定切口長度，一般不超過5mm，前房穩(wěn)定性較好，無需縫合。（2）術中利用粘彈劑和灌注液可排除部分晶狀體核和皮質，使用玻璃體切割器切除囊膜、殘留皮質和前部玻璃體，用時較短。（3）避免了超聲乳化能量對角膜內皮的損傷，術后反應輕，恢復快。

手術操作的體會：（1）充分利用粘彈劑促使晶狀體上浮，同時壓低玻璃體，避免玻璃體過多溢出，還有利于保護角膜。（2）角鞏膜切口以反眉弓鞏膜隧道切口為佳，做到內切口大、外切口小，這樣有利于娩出晶狀體核，傷口密閉性也好。（3）對于晶狀體全脫位于玻璃體腔，我們體會到術中采用俯臥位，晶狀體由于重力作用都會前移至瞳孔區(qū)，隨即用針頭經(jīng)睫狀體扁平部插入后房托起晶狀體，將晶狀體送至瞳孔區(qū)固定，從角膜緣切口可輕松娩出晶狀體。當然采用后段玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術同樣可以有效摘除晶狀體，但操作復雜，并發(fā)癥多，如醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。利用俯臥體位取出晶狀體，操作簡單有效，對眼部損傷較小。

本研究結果顯示玻璃體切割聯(lián)合小梁切除治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼具有良好的手術效果和安全性，眼壓控制效果滿意。長期隨訪未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

參考文獻

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[3] 張向梅，王文偉.晶體手術聯(lián)合玻璃體切割術治療晶體脫位[J].中國實用眼科雜志1996；14（10）：602-603.