劉亦峰 黃金華 周榮芳 劉森 徐剛 周杰 羅藝 練慧斌
【摘要】目的:回顧性總結(jié)大面積深度燒傷后因皮源嚴(yán)重缺乏采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植早期修復(fù)雙手外形及功能的成功經(jīng)驗(yàn)。方法:選擇近幾年12例(24只手)大面積深度燒傷患者采用自體與親屬頭皮(刃厚-淺中厚)制成5㎜×5㎜大小,混合移植早期修復(fù)雙手深度燒傷削、切痂后創(chuàng)面,并對(duì)術(shù)后皮片成活、排異及手外形、功能情況進(jìn)行觀察比較。結(jié)果:皮片成活率高,排異不明顯,外形及功能滿意。結(jié)論:采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植是大面積深度燒傷大張自體皮源嚴(yán)重缺乏時(shí)早期美容植皮修復(fù)雙手并降低傷殘的一種理想方法。
【關(guān)鍵詞】手燒傷;頭皮;混合移植;美容修復(fù)
【中圖分類號(hào)】R62【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949(2013)09-230-02
目前大面積深度燒傷搶救成功率已達(dá)較高水平,但許多患者成活后卻因雙手等功能部位的殘疾導(dǎo)致功能障礙和心理變化而不能融入社會(huì),因此,在救治大面積深度燒傷患者生命的同時(shí),必須考慮最大限度地降低患者雙手等功能部位的殘廢程度,使其生活自理并能重新走上工作崗位。近幾年本科室在采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植接力的方法,修復(fù)大面積深度燒傷早期四肢削、切痂創(chuàng)面中發(fā)現(xiàn),將微小頭皮片混合密植于雙手創(chuàng)面對(duì)手的功能和外形恢復(fù)也獲得理想效果,現(xiàn)報(bào)告如下:
1資料和方法
1.1臨床資料: 本組患者共12例,24只手,男8例,女4例。年齡17-56歲,燒傷總面積>70%-95%,Ⅲ°50%-85%;,6例雙手混合移植與上肢削、切痂微粒植皮或大張異體皮開窗覆蓋同時(shí)進(jìn)行,4例為上肢先行削、切痂大張異體皮覆蓋雙手二期頭皮混合移植,2例為外院轉(zhuǎn)入的全身(含雙手)殘余肉芽創(chuàng)面患者。親屬與患者多為父子,父女及弟兄關(guān)系。
1.2手術(shù)方法.
1.2.1親屬頭皮均在患者術(shù)前當(dāng)日采用局麻腫脹法切?。ň致橐号渲茷?50ml-300ml 生理鹽水中加2%利多卡因15ml和腎上腺素半支),親屬供皮者需作術(shù)前常規(guī)檢查,術(shù)后輸生理鹽水或林格氏液1000ml,頭皮首次切取時(shí)可適當(dāng)厚些,呈刃厚-淺中厚。
1.2.2將患者與親屬刃厚-淺中厚頭皮片用三用軋皮機(jī)制成5㎜×5㎜大小的微小皮片,混合移植于雙上肢削、切痂后雙手背及近節(jié)指背創(chuàng)面,并盡可能密植,自體頭皮與親屬頭皮為2:1-1:1。多余頭皮片混合移植于其余上肢創(chuàng)面。
1.2.3通常術(shù)后5天首次換藥,皮片大部成活,成活率大于85%-90%,7-10天融合成片,親屬頭皮成活后不易與自體頭皮區(qū)分,也未見明顯排異反應(yīng)。
1.2.4雙手背及近節(jié)指背首次植皮后剩余創(chuàng)面可留待下次同法植皮修復(fù)。如雙手創(chuàng)面削、切痂后暫不宜植皮時(shí),也可先用異體(種)皮暫時(shí)覆蓋,待肉芽出現(xiàn)時(shí)再小心去除肉芽組織并予微小頭皮片密植修復(fù)。
1.2.5親屬間供皮應(yīng)有血緣關(guān)系,常為患者父母或子女,2例為兄弟關(guān)系。親屬供皮者術(shù)前須做常規(guī)檢查。
2結(jié)果和典型病例
2.1結(jié)果: 通常雙手植皮術(shù)后5天換藥,可見皮片成活良好,成活率>85-90%,7-10天皮片融合成片(與皮片間距有關(guān))。親屬頭皮成活后與自體皮不易區(qū)分,排異不明顯。一旦雙手創(chuàng)面大部愈合即可進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。6-12月后手功能及外形均較滿意,大于85%,近似于大張中厚皮片修復(fù)的外形和效果。
2.2典型病例:于某某,男,24歲,2009年6月25日因全身95%深I(lǐng)I°-III°燒傷伴中度吸入性損傷入院,其中III°面積70%,入院后常規(guī)清創(chuàng)包扎、補(bǔ)液抗休克治療,常規(guī)深靜脈置管開放靜脈通道和經(jīng)皮氣切開放氣道,留置尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。睡懸浮床,全身創(chuàng)面暫予保痂,傷后第5天行左下肢削痂親屬頭皮加自體頭皮微小皮片混合移植和右下肢削痂自體微粒皮移植術(shù)。第一次手術(shù)后9天再次切取親屬頭皮加自體頭皮行雙上肢削痂微小皮片混合移植,并重點(diǎn)利用微小皮片對(duì)雙手背及近節(jié)指背密植,自體頭皮與親屬頭皮比例約2:1-1:1,術(shù)后5天換藥皮片大都成活,成活率大于85%-90%,8-10天融合成片,雙手剩余創(chuàng)面經(jīng)換藥并再次同法植皮修復(fù),植皮前必須用整形剪小心剪除肉芽組織并使創(chuàng)面平整后才能移植微小皮片。一旦雙手創(chuàng)面基本愈合即可進(jìn)行手指關(guān)節(jié)功能鍛煉?;颊哂H屬為其父親,前后共獻(xiàn)4次頭皮。(見照片)
3討論
燒傷治療不僅需要修復(fù)深度創(chuàng)面,而且應(yīng)包括功能和外觀的恢復(fù),目前手及功能部位的深度燒傷主要通過(guò)早期削、切痂移植大張中厚皮片修復(fù),少數(shù)予皮瓣修復(fù),也有削、切痂后延期2-3天植皮修復(fù)[1-3]。但在大面積深度燒傷后因缺乏足夠大張中厚皮時(shí)早期對(duì)雙手深度燒傷植皮修復(fù)尚無(wú)明確的好方法。
現(xiàn)在大面積深度燒傷尤其特大面積深度燒傷的治療因皮源嚴(yán)重缺乏,同時(shí)為了搶救生命為目的,深度創(chuàng)面早期處理主要先對(duì)四肢及前胸腹深度創(chuàng)面進(jìn)行切、削痂,采用微粒植皮術(shù)、MeeK植皮術(shù)和大張異體皮開窗嵌植自體皮等方法修復(fù),臨床上往往未能早期及時(shí)對(duì)手等功能部位進(jìn)行植皮修復(fù),常常造成大面積深度燒傷患者救治成活后殘留手功能的疤痕畸形,即使后期整形也難以達(dá)到滿意效果。同時(shí)因人類雙手解剖學(xué)特點(diǎn)不同于四肢大關(guān)節(jié)和足,手除腕關(guān)節(jié)外,掌指及指間關(guān)節(jié)都是精細(xì)小關(guān)節(jié),手具備屈伸、內(nèi)收外展及抓捏等功能,一旦燒傷后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形或僵直,后期修復(fù)效果不如大關(guān)節(jié)效果好,手指僵直后只能作功能位關(guān)節(jié)融合,手功能大都喪失。因此對(duì)大面積燒傷深度創(chuàng)面早期處理的同時(shí),必須針對(duì)燒傷后雙手的早期植皮修復(fù)具有足夠的重視。我們采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植接力并結(jié)合微粒植皮術(shù)和MeeK植皮等方法,在修復(fù)大面積深度燒傷早期四肢削、切痂創(chuàng)面中發(fā)現(xiàn),將微小頭皮片混合密植于雙手削、切痂創(chuàng)面對(duì)手的外形及功能恢復(fù)也獲得理想效果。
本組病例大都因缺乏大張中厚皮在首次或第二次手術(shù)行上肢削、切痂微粒皮移植或大張異體皮修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí),對(duì)雙手背及近節(jié)指背采用自體與親屬頭皮(刃厚-淺中厚)制成郵票狀0.5㎝×0.5㎝大小混合移植并密植,自體頭皮與親屬頭皮比例為1:1-2:1,并外用凡士林紗布妥善固定,5天后打開換藥可見皮片大都成活,成活率大于85%-90%,成活后親屬頭皮片排異不明顯,雙手后期外形及功能滿意。分析原因如下:1.微小皮片混合移植后成活率大于85%-90%,排異不明顯,除因?yàn)橛H屬頭皮有血緣關(guān)系外,還可能與混合移植時(shí)"自體皮島效應(yīng)"及其誘導(dǎo)的移植部位大量輔助性T細(xì)胞(Th)和白細(xì)胞介素10(IL-10)浸潤(rùn)增多造成局部免疫耐受有關(guān)[4-5]。2.皮片同時(shí)成活后近似于網(wǎng)狀植皮,各小皮片四周疤痕攣縮可相互抵消。3.雙手創(chuàng)面皮片混合移植后,能避免創(chuàng)面溶痂感染導(dǎo)致的雙手皮下及肌腱關(guān)節(jié)處炎性蛋白滲出物堆積造成肌腱關(guān)節(jié)粘連,同時(shí)也為手盡快恢復(fù)功能鍛煉打好基礎(chǔ)[6]。4.創(chuàng)面愈合延遲即可促進(jìn)疤痕增生,因此盡快使用微小皮片密植修復(fù)雙手創(chuàng)面,也能減輕疤痕。5.對(duì)后期雙手剩余肉芽創(chuàng)面植皮時(shí)先剪除肉芽組織,然后在其上密植微小頭皮片,也能最大限度降低疤痕增生。6.頭皮組織學(xué)彈力纖維少,頭皮切取后皮片回縮小,移植成活后皮片也不易收縮。
總之,大面積深度燒傷后在采用微粒植皮術(shù)、MeeK植皮術(shù)或大張異體皮開窗嵌植自體皮等方法修復(fù)四肢、胸腹部早期削、切痂創(chuàng)面并降低創(chuàng)面膿毒癥的同時(shí),必須高度重視對(duì)燒傷后雙手的早期植皮修復(fù),以期達(dá)到最大限度的保留雙手功能,降低傷殘程度。采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植的方法,修復(fù)大張自體皮缺乏的大面積深度燒傷雙手早期削、切痂后創(chuàng)面,是目前一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用,行之有效的方法,值得推廣使用。
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