曾奮勇 錢春林 曾勇

【摘要】目的：探討顱腦損傷術后腦梗的發(fā)病機制、早期診斷及治療方法.方法 回顧性分析 24 例重型顱腦損傷術后并發(fā)大面積腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪6個月按格拉斯哥GOS預后評定標準，治愈12例、中殘6例、重殘3例、植物生存1例、死亡2例。結(jié)論早期診斷和早期治療是提高療效的保證，及時手術，術中、術后進行正確預防和治療，將有助于改善患者的預后和提高生存質(zhì)量。

【關鍵詞】顱腦損傷；腦梗死

【中圖分類號】R161.1【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-270-01

顱腦損傷開顱術后并發(fā)大面積腦梗死是嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制仍未完全明確，更由于其較高的漏診率、病死率和致殘率，嚴重危害患者的預后，現(xiàn)對我科于2009年3月至2013年2月經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦外傷術后并發(fā)腦梗死的24例患者的發(fā)病機制、診斷及救治措施總結(jié)報道：

1資料與方法

1.1臨床資料：本組24例中，男性17例，女性5例；年齡19-66歲，平均38.4歲；車禍傷11例，墜落傷8例，打擊傷5例；硬膜外血腫3例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫9例，廣泛腦挫裂傷5例；GCS評分3～5分15例；6-8分9例，單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大5例；首次頭顱CT示顱內(nèi)血腫表現(xiàn)外，均有中線結(jié)構(gòu)偏移，環(huán)池明顯受壓或消失，均未見腦梗死；入院后立即行開顱血腫清除術，其中硬膜外血腫2例還納骨瓣外，其余22例行去骨瓣減壓術；大面積腦梗死發(fā)生時間為術后第1～6d，平均2.5d。

1.2治療方法：出現(xiàn)大面積腦梗死患者中由于17例已行去大骨瓣減壓術，予以保守治療，包括脫水降顱壓、抗腦血管痙攣、補充血容量、亞低溫等綜合治療[1]。5例再次行標準大骨瓣減壓手術，采用硬膜放射狀剪開，自體筋膜減張縫合，術后輔以綜合治療。

2結(jié)果

隨訪6個月按格拉斯哥GOS預后評定標準，治愈12例、中殘6例、重殘3例、植物生存1例、死亡2例。

3討論

重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死是顱腦損傷較為嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是并發(fā)大面積腦梗死時，其病死率及致殘率都大大增加，由于重型顱腦損傷患者意識條件及損傷本身造成的肢體功能障礙等，造成梗死與損傷的相互掩蓋，使梗死極易漏診，使本來就很危重患者的病情雪上加霜，被稱為顱腦外傷中除原發(fā)性損傷和繼發(fā)出血性腦損傷之外的“第三種打擊力量機¨[2]，通過分析本組腦外傷術后并發(fā)腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及文獻復習，腦梗死的發(fā)病機制概括起來主要有：（1）外傷性動脈夾層分離：外傷性動脈夾層分離?？梢鹬旅哪X梗死。頸椎鈍性損傷、頸部揮鞭樣損傷，有時甚至很輕微的外傷都可以引起動脈夾層分離。（2）解剖因素：①基底節(jié)區(qū)特點是血供差，且供血的脈絡膜動脈分支多呈劇烈彎曲，頭部外傷時，易使其發(fā)生扭曲、移位、痙攣，最終導致血栓；②大腦后動脈從基底血管出發(fā)經(jīng)大腦腳至小腦幕切跡，易造成小腦幕切跡疝壓迫大腦后動脈，造成狹窄。由此可見，基底節(jié)區(qū)和顳枕部是外傷后腦梗死易發(fā)部位。（3）外傷后病理分析：腦外傷后蛛網(wǎng)膜下隙出血導致腦血管痙攣，顱內(nèi)外血管受力出現(xiàn)牽拉、扭曲等引起的痙攣，導致血液流變學的改變，若血小板黏附性增強則會使相應供血區(qū)血流受阻有可能導致血栓。另外，血管內(nèi)皮素、5-羥色胺、自由基、組胺等蛛網(wǎng)膜下隙出血分解產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)，也可引發(fā)腦血管痙攣導致腦梗死[3]。（4）醫(yī)源性因素：手術清除血腫時常需去大骨瓣減壓，若硬腦膜未做減張縫合修補，術后易使皮瓣血流人顱內(nèi)，造成對腦血管的持續(xù)刺激，引起腦血管痙攣形成腦梗死；術中對殘留顱內(nèi)血液及其降解產(chǎn)物未能及時沖洗清除，部分血性降解產(chǎn)物進入蛛網(wǎng)膜下腔參與腦脊液循環(huán)，刺激腦血管。開顱手術時的操作和刺激，可引起腦血管的痙攣；術中腦組織過度暴露，未加用濕棉片保護，腦表面干燥（患者應用脫水劑過量導致血液濃縮或應用高滲液體如清蛋白及為了降低顱壓而使機體補液量不足，使血液處于高黏滯狀態(tài)等原因都可促進腦梗死形成[4]。

預防及處理：術后大面積腦梗死病死率高，因此及早發(fā)現(xiàn)、及早治療是十分必要的，結(jié)合文獻及我們的經(jīng)驗教訓，可以從以下幾個方面預防：對于合并顱底骨折患者，行頸內(nèi)動脈彩色 B 超檢查，以防頸內(nèi)動脈血栓形成導致大面積腦梗死 [5]，若首次術后 CT 證實血腫徹底清除，可予低分子右旋糖酐及丹參預防。對于腦中線有明顯移位或腦疝者，應盡快手術，避免腦疝時間過長。術中強調(diào)徹底減壓，必要時行天幕裂孔切開，緩解對大腦后動脈的壓迫[6]。對合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，早期應用鈣離子拮抗劑尼莫地平，可預防腦血管痙攣。術后3 d 每天復查 CT，患者若有意識下降時應立即復查 CT。若CT 無再出血，懷疑腦梗死時有條件可建議 MRI 檢查，因為后者診斷早期腦梗死較 CT 敏感。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦梗死應立即予以相應治療，停用止血藥，早期行氣管切開術，以保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)。 監(jiān)測中心靜脈壓，積極補充血容量，改善微循環(huán)，可降低大面積腦梗死的發(fā)生率，高熱者使用亞低溫治療，降低腦組織的代謝，可減少腦梗死的發(fā)生。目前關于外傷性腦梗死的文獻報道很多.也提出了很多的治療方案，但外傷性腦梗死患者臨床療效卻不盡人意。

綜上所述，筆者認為：重型顱腦損傷術后并發(fā)大面積腦梗死是多因素綜合作用的結(jié)果，合并腦疝、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血等可能是術后大面積梗死發(fā)生的重要原因。及時手術，術中、術后進行正確預防和治療，將有助于改善患者的預后和提高生存質(zhì)量。

參考文獻

[1] 孫曉峰.外傷性大面積腦梗塞的原因與救治體會. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12 （2）：106 108.

[2] 劉 東.重型顱腦損傷術后并發(fā)腦梗死34例診治體會陜西醫(yī)學雜志2011，40（l）：57-59.

[3] 陳晟. 腦外傷術后并發(fā)腦梗死的臨床分析中國醫(yī)師進修雜志2010.3.15 33（8） 57-58

[4] 靳 清.39例顱腦外傷術后并發(fā)腦梗死的臨床分析.重慶醫(yī)學2008，37（16）：1802-1803.

[5] 齊嵐平.外傷性頸內(nèi)動脈血栓所致大面積腦梗死的手術治療.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（2）： 97-98.

[6] 胡英明.重型顱腦損傷術后并發(fā)大面積腦梗死臨床分析.安 徽 醫(yī) 學，2012，33（6） 725-726.