傅雅麗　陸敏　羅毅　錢強(qiáng)

[摘要] 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的日趨成熟，基于信息化醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理所需，是提高醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為所需。我院順應(yīng)信息化潮流，逐步建設(shè)并使用了“醫(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)”，通過(guò)信息化質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了116個(gè)質(zhì)控點(diǎn)的實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)全程監(jiān)控，達(dá)到了事前預(yù)警、檢查缺陷、統(tǒng)計(jì)分析等目的，對(duì)醫(yī)院管理和發(fā)展起到積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院信息化；醫(yī)療質(zhì)量；控制

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0114-02

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）等的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院信息化建設(shè)日趨成熟，社會(huì)各界已開(kāi)始使用信息化的目光評(píng)價(jià)醫(yī)院管理工作[1]。通過(guò)信息化建設(shè)與推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，可在提高醫(yī)療質(zhì)控、改善診療安全、避免醫(yī)療差錯(cuò)、改善醫(yī)療費(fèi)用合理、提高醫(yī)療信息資源利用等方面起到正面作用。

1 醫(yī)療質(zhì)量控制的傳統(tǒng)模式

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念是指在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。如今，醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)已成為醫(yī)院是否能夠長(zhǎng)期生存和發(fā)展的關(guān)鍵要素，因此有效的醫(yī)療質(zhì)量管理顯得尤為重要。

全程質(zhì)量管理，包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理、終末醫(yī)療質(zhì)量管理，在國(guó)內(nèi)已被醫(yī)院廣泛使用。但由于各地醫(yī)院管理、技術(shù)等水平不統(tǒng)一，條件受限制，絕大多數(shù)醫(yī)院仍實(shí)施終末醫(yī)療質(zhì)量管理。通過(guò)梳理出質(zhì)控點(diǎn)，分配給醫(yī)療質(zhì)控人員、定期按點(diǎn)去各科室人工檢查、統(tǒng)計(jì)結(jié)果、匯總上報(bào)來(lái)控制醫(yī)療質(zhì)量；這種傳統(tǒng)質(zhì)控模式工作量大，耗時(shí)耗力，并且受個(gè)人主觀影響，往往導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)控的滯后和偏差，以至于不能早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的差錯(cuò)，及時(shí)改正，從而導(dǎo)致?lián)p失病人的健康壽命。為了保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手段亟待創(chuàng)新。如何以醫(yī)院信息化建設(shè)為契機(jī)，實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為重點(diǎn)的全程質(zhì)量管理模式來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)院所要關(guān)注的重要問(wèn)題[2]。

2 信息化醫(yī)療質(zhì)量控制的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療信息化的不斷推進(jìn)，信息化醫(yī)療質(zhì)控將扮演越發(fā)重要的角色。信息化醫(yī)療質(zhì)控是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員一方面基于電子病歷對(duì)全院各科室的患者從入院至出院進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量控制[3]，另一方面依據(jù)管理者需求，將手工化的統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息化，開(kāi)發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)功能評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，將傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理程序化、可操作化，在管理上提高了一個(gè)層次[4]。這種及時(shí)性管理出具的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)、全面，直觀，可有效激勵(lì)醫(yī)院工作人員，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療工作效率，控制整個(gè)診療活動(dòng)過(guò)程，能較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

現(xiàn)階段，我國(guó)基于信息化醫(yī)療全程質(zhì)量管理體系尚未建成。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)域，缺乏開(kāi)展信息化醫(yī)療質(zhì)控的硬件設(shè)施；信息化發(fā)展較快的醫(yī)院已應(yīng)用電子病歷等系統(tǒng)，但對(duì)利用其進(jìn)行質(zhì)量控制仍缺乏研究[5]。因此，應(yīng)用信息技術(shù)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)成為當(dāng)下迫切的需求。

3 我院基于信息化醫(yī)療質(zhì)量控制的初步實(shí)踐

我院于2009年開(kāi)始使用電子病歷，為信息化醫(yī)療質(zhì)量控制奠定了良好基礎(chǔ)。目前，醫(yī)務(wù)處已逐步使用“醫(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)”進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制，這是基于醫(yī)院信息化提出的一種新的醫(yī)療質(zhì)控理念和醫(yī)療質(zhì)控方式。此信息平臺(tái)具有實(shí)時(shí)檢查、實(shí)時(shí)查詢和實(shí)時(shí)分析等功能，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控由“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，由“事后質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?shí)時(shí)質(zhì)控”[6]。

醫(yī)務(wù)處根據(jù)衛(wèi)生部2010年頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中的要求，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)，充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、通訊技術(shù)，設(shè)置質(zhì)量控制評(píng)價(jià)條件，進(jìn)行了基于信息化醫(yī)療質(zhì)量控制的初步實(shí)踐。醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)為運(yùn)行病歷質(zhì)量控制指標(biāo)，包括時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制、運(yùn)行病歷完整性、運(yùn)行病歷規(guī)范性；醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（日），包括門診信息、病區(qū)信息以及預(yù)警值信息；醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（月），包括工作強(qiáng)度指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、管理質(zhì)量指標(biāo)。目前實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)共116個(gè)。

其中運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控指標(biāo)共35個(gè)。利用“醫(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)”中信息化自動(dòng)檢查功能可以快速、批量在病歷內(nèi)容形成的初期時(shí)就進(jìn)行管理，目標(biāo)主要是對(duì)病歷錄入過(guò)程的完成及時(shí)性和內(nèi)容完整性進(jìn)行監(jiān)控，盡量減少缺陷的發(fā)生率。由于醫(yī)務(wù)工作人員任務(wù)繁重，時(shí)間緊迫，若沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫病歷，很容易遺忘某些處理措施，導(dǎo)致病程記錄錯(cuò)誤，易引致醫(yī)療糾紛，所以病歷書(shū)寫設(shè)有明確的時(shí)間限制。例如，對(duì)病歷中病程記錄至少72 h書(shū)寫一次，入院記錄在病人入院24 h內(nèi)完成，病程記錄在病人入院8 h內(nèi)完成等進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制指標(biāo)的自動(dòng)核查。另外，還對(duì)病歷書(shū)寫未采用24 h制、主訴長(zhǎng)度超過(guò)20字等運(yùn)行病歷完整性質(zhì)控指標(biāo)也進(jìn)行監(jiān)控，如質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和電話與臨床醫(yī)生溝通，及時(shí)改正，使運(yùn)行病歷質(zhì)量明顯提高。

“日指標(biāo)監(jiān)控”和“月指標(biāo)監(jiān)控”質(zhì)控指標(biāo)共81個(gè)，涵蓋了醫(yī)院患者信息和國(guó)家規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如門診或住院患者基本信息、出院者平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、入院與出院診斷符合率、入院三日確診率等?！搬t(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)”可以根據(jù)質(zhì)控的需要生成日?qǐng)?bào)表和月報(bào)表，自動(dòng)生成不同時(shí)間、不同科室各指標(biāo)的比對(duì)結(jié)果的圖或表，進(jìn)一步運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理與方法，對(duì)某指標(biāo)的變化及影響因素進(jìn)行分析，從而達(dá)到縱橫向評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

目前，我院醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)控體系指標(biāo)共146個(gè)，仍有30個(gè)需要人工質(zhì)控。采取傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)控方法將這些質(zhì)量控制點(diǎn)分配給質(zhì)量控制人員，每個(gè)月抽科室對(duì)部分運(yùn)行病歷做檢查，最后匯總，考核評(píng)價(jià)。為了保證人工醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)的質(zhì)量，不僅對(duì)質(zhì)檢人員提出更高要求，心細(xì)，責(zé)任感強(qiáng)，還要有較深厚的臨床背景和功底，更要落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系：第一，充分落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職能；第二，充分發(fā)揮各科醫(yī)療質(zhì)量控制小組的管理作用；第三個(gè)層面是強(qiáng)化個(gè)體的醫(yī)療質(zhì)量控制的意識(shí)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，信息化質(zhì)控將逐步取代人工質(zhì)控，并且，這種局域網(wǎng)互動(dòng)質(zhì)控更注重醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵，能更好地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控的價(jià)值所在。

4 展望和發(fā)展

隨著信息技術(shù)的日趨成熟，信息化醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)必定是形勢(shì)所需。實(shí)踐證明，利用信息化手段構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)，將終末醫(yī)療質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)前移，既能真正落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量全程管理的問(wèn)題，又能滿足醫(yī)院高效率運(yùn)營(yíng)的要求，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有重要意義。使用醫(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)，將“看不見(jiàn)，摸不著”的醫(yī)療質(zhì)量信息公開(kāi)化，讓醫(yī)護(hù)人員和管理人員隨時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行“防”和“治”，真正促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的全面提高[7]。

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（收稿日期：2012-12-03）