王素華 霍海峰

1.臨床資料

患者，男性，53歲。因反復(fù)鼻出血7天而入院。該患者自14歲開始出現(xiàn)鼻出血，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻腔填塞，既往有輸血史，高血壓史5年。此次反復(fù)鼻出血6天，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鼻腔填塞效果不佳，血壓曾下降至60/40毫米汞柱，而轉(zhuǎn)入我院。其母有反復(fù)鼻出血史，家屬述其母于46歲時(shí)死于鼻出血及頭皮血管的大出血，可疑陽性家族史。入院查體：患者面色蒼白，肉眼見患者鼻尖部、口角以上有多處鮮紅或暗紅色毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)睢⑹种傅闹父固幱卸嗵庻r紅或暗紅色毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)?，舌體淡紅，上亦有直徑為1～3mm，扁平呈成簇的細(xì)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或血管瘤樣病灶，邊界清晰，重壓褪色，表面無角化；?？茩z查見：雙側(cè)鼻腔已填塞，仍有少量滲血。體溫36.8度、血壓90/60毫米汞柱，余無明顯異常。入院診斷：（1）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。（2）貧血。入院后行相關(guān)檢查：血紅蛋白65g/L，凝血功能未見明顯異常，給予對(duì)癥支持治療，48小時(shí)撤出填塞物，無明顯出血，可見下鼻甲前端有明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，鼻中隔利特爾區(qū)有彌漫性出血點(diǎn)及血痂，中后段彌漫性毛細(xì)血管擴(kuò)張及出血點(diǎn)。2天后又出現(xiàn)鼻出血，鼻內(nèi)鏡下微波治療。方法：用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻中隔局部黏膜或下鼻甲黏膜收斂止血后，使用LD2000B型多功能微波治療儀，輸出功率30～40W。以圓形微波輸出探頭接觸鼻中隔出血區(qū)及毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)，至黏膜組織局部變白，輸出時(shí)間1～2s。治療期間給予局部霧化吸入及預(yù)防感染治療。3日后痊愈出院。

2.討論

遺傳出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（here1itary hem0rrhagic telangiectasia，HHT），也稱Osier-Rendu-Weber病，是一種少見的出血性疾病，毛細(xì)血管發(fā)育異常，由常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為累及皮膚黏膜或內(nèi)臟的散在毛細(xì)血管擴(kuò)張，以出血和血管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，男女均可發(fā)病。本病的病理學(xué)基礎(chǔ)是毛細(xì)血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈畸形。該病由SUTI'ON在1864年首例報(bào)道。目前發(fā)現(xiàn)該病的致病基因有2個(gè)：Endoglin（ENG）基因和activin receptor-like kinase-1（ALK-1）基因，由ENG基因突變所引起的稱為HHT1，由ALK-1基因突變所引起的稱為HHT2。臨床表現(xiàn)上，HHT1和HHT2患者均有鼻出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、胃腸道出血、PAVM、CAVM、偏頭痛，等等，與HHT2相比，HHT1出現(xiàn)鼻出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀更早。該疾病可累及機(jī)體的部位有皮膚、鼻、口、舌、指、趾、胃腸道、肺、眼、肝及腦等。體表出現(xiàn)的毛細(xì)血管擴(kuò)張通常不高于皮膚表面，大小從針尖到小豌豆，鮮紅或紫紅色，壓之退色?？梢鹕眢w某一部位反復(fù)出血，最常見且通常最早的是鼻出血，特點(diǎn)是自發(fā)性和反復(fù)發(fā)作。毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)谖改c道系統(tǒng)任何部位都可出現(xiàn)，最常受累的是胃和十二指腸。胃腸道出血者約占HHT患者的25.0%。肺動(dòng)靜脈畸形（pulmonary arteriovenous mal-formations，PAVM）的發(fā)生率4.6%～7.0%，常見于HHT1型。有PAVM的HHT患者常表現(xiàn)為對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性差和發(fā)紺。資料顯示HHT患者有11.0%出現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形（celebrala enovenous Malform- ations，CAVM）。2000年國(guó)際HHT基金科學(xué)顧問委員會(huì)對(duì)該病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：反復(fù)自發(fā)性鼻出血；多個(gè)特性部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張，如唇、口腔和鼻黏膜、手指等處；內(nèi)臟受累，如消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張（有或無出血）、肺、肝、腦動(dòng)靜脈畸形。陽性家族史，直系親屬中發(fā)現(xiàn)HHT患者。如具備以上中3項(xiàng)可明確診斷HHT，具備以上兩項(xiàng)為可疑，少于兩項(xiàng)可以排除HHT。對(duì)于該疾病治療以對(duì)癥和支持治療為主，尚無特效治療措施。

本例由于患者拒絕做CT等相關(guān)檢查，而無法得到該患其他系統(tǒng)表現(xiàn)的證明。對(duì)于該病的鼻出血治療比較棘手，包括保守治療、雌激素治療、電燒灼、激光治療、鼻中隔成形術(shù)和血管栓塞治療等。輕度鼻出血較多采用保守治療，已證實(shí)空氣加濕和鼻腔局部使用潤(rùn)滑劑對(duì)預(yù)防鼻出血有很好效果。文獻(xiàn)報(bào)道治療中度鼻出血激光手術(shù)可能是最有效的方法。填塞會(huì)造成鼻腔血管的損傷而加重鼻出血，因此出血時(shí)應(yīng)盡量避免鼻腔填塞。對(duì)于嚴(yán)重的鼻出血，可以采用鼻中隔成形術(shù)、前鼻孔閉塞術(shù)、血管栓塞術(shù)和結(jié)扎術(shù)等。對(duì)于因肝AVM繼發(fā)的心力衰竭或肝功能衰竭的治療，仍是難題，目前認(rèn)為選擇肝移植治療方法較為合理。對(duì)于消化道出血，以保守或局部治療為主，也可根據(jù)情況外科手術(shù)切除。對(duì)于肺和腦部較大的AVM，可采用手術(shù)或介入栓塞療法。該病一般預(yù)后良好，但發(fā)生肺或肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺或其他并發(fā)癥者預(yù)后欠佳。該病病死率約為10%，故應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。