曾祥熙　龔德勝　楊剛　王東風(fēng)　李發(fā)平

【摘要】 目的 探計(jì)困難膽囊腹腔鏡手術(shù)技巧與對(duì)策。方法 在全麻下對(duì)腹腔嚴(yán)重粘連；膽囊周?chē)馄世щy；膽囊三角解剖困難；解剖變異等術(shù)中困難情況采取恰當(dāng)合理的手術(shù)技巧與決策。結(jié)果 困難膽囊956例（占比16.43%），手術(shù)時(shí)間平均50-180min，術(shù)中出血30-350ml，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹25例（2.61%），膽總管損傷2例（0.2%），右肝管電灼傷1例（0.1%），術(shù)后出血1例（0.1%），術(shù)后膽漏2例（0.2%）。全組無(wú)死亡病例。結(jié)論 提高防損傷意識(shí)，精細(xì)解剖，加強(qiáng)不同復(fù)雜情況處理技巧，合理手術(shù)策略是困難膽囊手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；腹腔鏡；困難膽囊；手術(shù)技巧

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.025 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4131-02

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，既往認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥的手術(shù)逐漸成為手術(shù)適應(yīng)癥，如伴有腹腔廣泛粘連、膽囊萎縮、冰凍三角的膽囊切除等手術(shù)的開(kāi)展，均反應(yīng)了腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和成熟。我院從1999年10至2012年10月開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除（LC）5820例，其中困難膽囊切除956例。因其腹腔粘連、膽囊游離困難、三角解剖不清、解剖變異等因素使手術(shù)難度增大。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自1999年10月——2012年10月期間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)5820例，其中困難膽囊切除956例（16.43%）；男性510例，女性446例，年齡范圍為16歲-78歲。術(shù)前急性、亞急性膽囊炎612例（其中包括慢性膽囊炎急性發(fā)作，占64.02%）；反復(fù)發(fā)作膽囊炎574例（占60.04%）；有中上腹部手術(shù)史98例（占10.25%）；結(jié)核性腹膜炎3例（占0.31%）；肝硬變合并膽囊結(jié)石8例（占0.84%）。

1.2 術(shù)中困難因素 根據(jù)術(shù)所見(jiàn)的困難情況與手術(shù)特點(diǎn)概括為四種不同類(lèi)型：分別為腹腔嚴(yán)重粘連；膽囊周?chē)馄世щy；膽囊三角解剖困難；肝門(mén)及三角解剖變異。其中包括：膽囊三角區(qū)水腫、質(zhì)韌、冰凍三角解剖困難730例（占76.36%），膽囊與鄰近臟器粘連例602（占62.97%），膽囊壁中重度充血、水腫、壁增厚412例（占43.10%），膽囊頸部及膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊腫大與充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石268例（占28.03%），膽囊萎縮68例（占7.11%），左右肝腫大不對(duì)稱(chēng)致肝門(mén)旋轉(zhuǎn)移位肝外膽管變異48例（占5.02%），血管變異72例（占7.53%）；Mirizzi綜合征4例（占0.42%）困難因素少見(jiàn)單獨(dú)出現(xiàn)，往往伴隨多種因素同時(shí)存在。

2 技巧與策略

2.1 腹腔嚴(yán)重粘連 既往有中上腹手術(shù)史或有腹膜炎病史的膽囊結(jié)石患者，進(jìn)腹需慎重，氣腹針實(shí)驗(yàn)并不能都證明其進(jìn)入了腹腔，也可能進(jìn)入了腸管。所以最好的辦法是開(kāi)放法置入腹腔鏡，或選擇離粘連較遠(yuǎn)的位置進(jìn)鏡，進(jìn)鏡后觀察腹腔粘連位置、范圍、嚴(yán)重程度，確定其他穿刺孔的位置，先分離影響手術(shù)的粘連，但對(duì)術(shù)中常遇到的一些粘連致腸管成角或腸管直接粘連在原切口上，雖暫時(shí)還未形成腸梗阻，但筆者認(rèn)為也有必要一并游離。若以前手術(shù)后發(fā)生切口感染、并發(fā)術(shù)后腹腔殘余膿腫、廣泛癌癥清掃、腹壁切口疝、結(jié)核性腹膜炎等情況，提示腹腔粘連可能較重，術(shù)中分離困難，醫(yī)生術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備。本組中有3例結(jié)核性腹膜炎病史LC手術(shù)成功，我們體會(huì)該類(lèi)病人先選取劍突下切口直視下進(jìn)入腹腔鏡，利用腹腔鏡身分離疏松粘連，在腹腔鏡指引下作第二和第三穿刺孔，再逐步擴(kuò)大手術(shù)野。

2.2 膽囊周?chē)馄世щy 膽囊周?chē)馄世щy多是因?yàn)榉磸?fù)膽囊炎發(fā)作，或急性膽囊炎癥致膽囊與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連，如膽囊與腸管；膽囊與網(wǎng)膜；胃十二指腸與肝門(mén)；腸管網(wǎng)膜與肝臟致肝下間隙封閉等情況。膽囊炎癥急性期，其周?chē)尺B多較疏松，易分離，但易出血，我們采用吸引器作鈍性分離，沿肝下沿及膽囊壁邊吸引邊分離，視野較清楚，直至顯露全部膽囊和肝門(mén)。對(duì)有慢性粘連的患者，常采用“四孔法”，一孔用于牽引膽囊或上抬肝臟，一孔用于牽拉或推移膽囊周?chē)尺B組織，使粘連清晰可見(jiàn)，電刀易于切割，見(jiàn)粘連內(nèi)有明顯血管時(shí)需鉗夾電凝后切斷，最大限度避免周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷或出血。遇到周?chē)尺B特別嚴(yán)重，分離極其困難的亞急性膽囊炎或慢性膽囊炎患者，粘連致密，解剖不清，滲血多，視野模糊，若強(qiáng)行分離極易造成副損傷，這類(lèi)情況下須及時(shí)改變手術(shù)策略，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或改行膽囊部分或大部切除。

2.3 膽囊三角解剖困難 三角區(qū)明顯水腫增厚、纖維化，失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，解剖分離困難，試圖分離可能出現(xiàn)難以控制的出血，盲目操作可能導(dǎo)致肝外膽管損傷，此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷改變手術(shù)方式，行膽囊大部切除，①切開(kāi)膽囊取石。先放入取石袋，在十二指腸上緣墊紗布，目的是方便將膽囊切開(kāi)后掉落的結(jié)石隨時(shí)入袋，在膽囊壺腹部切開(kāi)膽囊壁，吸盡其內(nèi)容物，將其內(nèi)的結(jié)石取出裝入取石袋以防結(jié)石掉入腹腔。②在距膽囊肝床0.5cm處切除膽囊前壁，切緣止血。③電刀充分電凝膽囊后壁粘膜，達(dá)到止血與破壞其分泌功能。④以吸引器擠壓三角區(qū)，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石，吸盡膽汁及滲液，辨認(rèn)膽囊管開(kāi)口，對(duì)膽囊管開(kāi)口我們采用腔內(nèi)縫合封閉，注意膽囊管后壁不能太深；有人使用凝膠海綿+生物蛋白膠，因其增加成本，我們使用較少[1]。

2.4 肝門(mén)及三角解剖變異 包括膽囊管、血管變異，因各種原因左肝或右肝不對(duì)稱(chēng)腫大致肝門(mén)左旋或右旋。Hugh等[2]觀察了100例LC膽囊動(dòng)脈解剖，正常膽囊動(dòng)脈占72%，變異膽囊動(dòng)脈占28%。膽囊動(dòng)脈多為單支，占50-70%，但臨床上常會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊后支，或有多支，所以在分離膽囊動(dòng)脈時(shí)要格外小心，在三角解剖時(shí)近肝處分離，薄層分離，淋巴結(jié)是膽囊動(dòng)脈所在的重要標(biāo)志，用分離鉗將其間的組織分成細(xì)束，動(dòng)作輕柔，電刀鉤起的組織可清楚分辨；對(duì)多支膽囊動(dòng)脈須逐一處理，伴隨膽囊管行走的膽囊動(dòng)脈可與膽囊動(dòng)脈一并夾閉；方池華[3]報(bào)道伴隨變異的右肝管走行的膽囊動(dòng)脈，最后進(jìn)入肝臟，筆者也曾遇到1例，因當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)而損傷出血，縫扎止血成功；臨床上常發(fā)現(xiàn)三角區(qū)血管高度疑似膽囊動(dòng)脈，但順血管解剖后，血管在膽囊窩后壁進(jìn)入肝臟，極易損傷。臨床常見(jiàn)膽囊管變異[4]，損傷后危害更大，特別是膽囊管匯入右肝管或右側(cè)副肝管時(shí)容易損傷，對(duì)膽囊三角區(qū)有條索樣組織不能隨便切斷，各管道來(lái)源不清時(shí)，行膽囊逆行切除，清楚顯示各管道進(jìn)入膽囊后才能切斷；膽囊管過(guò)長(zhǎng)，匯入膽總管部位低，膽囊管與膽總管可能共用管壁，此時(shí)不要求一定要在低位切斷，只須排出膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石即可。肝門(mén)結(jié)構(gòu)因各種原因可能向左外或右內(nèi)旋轉(zhuǎn)，鏡下結(jié)構(gòu)與平時(shí)常見(jiàn)影像有差別，若采用常規(guī)部位穿刺口，會(huì)給術(shù)中操作帶來(lái)困難，進(jìn)鏡后若發(fā)現(xiàn)肝門(mén)結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)，則須變換體位及穿刺口位置，如肝門(mén)向左旋，須將床稍右傾或不傾的頭高腳低位，劍突下及右肋緣下穿刺口須向左移，方便操作。

3 結(jié) 果

困難膽囊956例（占比16.43%），手術(shù)時(shí)間平均50-180min，術(shù)中出血30-350ml，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹25例（2.61%），膽總管損傷2例（0.2%），右肝管電灼傷1例（0.1%），術(shù)后出血1例（0.1%），術(shù)后膽漏2例（0.2%）。全組無(wú)死亡病例。

4 討 論

腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展不僅是外科技術(shù)的革命，更以之為代表的微創(chuàng)理念深入人心，各專(zhuān)業(yè)腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)展。但因其與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)有非常大的區(qū)別，外科醫(yī)生須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間，一定量的病例，技術(shù)才會(huì)逐漸成熟，才能合理運(yùn)用鏡下手術(shù)技巧。

術(shù)中充分估計(jì)手術(shù)難度，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。但以下兩種情況需要引起重視：①遇到困難馬上開(kāi)腹，而不去作進(jìn)一步努力，其結(jié)果是腔鏡技術(shù)水平永遠(yuǎn)在低層次循環(huán)而得不到應(yīng)有的提高，其實(shí)很多時(shí)候看似很難，但努力后也有柳暗花明的時(shí)候，在25例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例中早期病例比重較大，后期主要是Mirizzi綜合征和不能控制的出血病例。②術(shù)中需根據(jù)情況及時(shí)作手術(shù)方案的調(diào)整。術(shù)中應(yīng)合理運(yùn)用膽囊完整切除、膽囊大部切除、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹幾種術(shù)式，應(yīng)及時(shí)對(duì)困難情況作出準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，避免損傷。提高防損傷意識(shí)，精細(xì)解剖，加強(qiáng)不同復(fù)雜情況處理技巧，合理手術(shù)策略是困難膽囊手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭成竹，劉洪濤.復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)[A].鄭成竹，主編.微創(chuàng)普通外科全真手術(shù)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：19-20.

[2] Hugh TB，Kelly MD，Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery[J].Am J Surg，1992，163：593.

[3] 方馳華，楊繼震，等.膽囊動(dòng)脈變異與腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華外科雜志，1999，37（7）：445-445.

[4] 吳云華，劉志蘇，等.膽囊管解剖變異的診斷及其臨床意義[J].臨床外科雜志，2005，13（2）：98-100.