韓超　蔣偉　江文杰　任鴻飛　葛志軍

【摘要】 目的 為缺少經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師選擇肺隔離方法提供依據(jù)。方法 選擇非困難插管的胸科手術(shù)病人，隨機分為雙腔管或國產(chǎn)支氣管阻塞器組，將經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)師隨機分配使用不同的裝置，觀察其單獨行肺隔離的成功率、所需時間及使用纖支鏡次數(shù)。結(jié)果 使用雙腔管行肺隔離成功率更高，所需時間更短。結(jié)論 對缺少經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來說，雙腔管可能是更好的選擇。

【關(guān)鍵詞】 麻醉醫(yī)生；肺隔離；比較研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.057 文章編號：1004-7484（2013）-08-4164-02

胸科手術(shù)對單肺通氣需求量日益增加，有時經(jīng)驗缺乏的麻醉醫(yī)師也不得不面對單獨使用肺隔離裝置的窘境。選用何種成功率更高肺隔離裝置是缺少經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師迫切關(guān)心的問題，然而此類研究以前未見開展。本研究通過臨床隨機對照實驗，觀察經(jīng)驗不足麻醉醫(yī)生使用不同裝置（雙腔管或支氣管阻塞器）行肺隔離的情況，嘗試解答經(jīng)驗不足麻醉醫(yī)生的困惑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者40例，ASAⅠ-Ⅱ，其中男33例，女7例，術(shù)前評估中排除困難氣道或者氣道分級為Ⅲ-Ⅳ的病人，隨機分成兩組：雙腔管（DLT）組和支氣管阻塞器（BB）組。參與試驗的麻醉醫(yī)生共12人，其中低年資住院醫(yī)師3人、進修醫(yī)師3人、實習(xí)醫(yī)師6人，所有參與醫(yī)師以前每年開展肺隔離少于3例，試驗之前的一個月無操作經(jīng)歷。試驗前一天，每個麻醉醫(yī)生會得到兩種裝置的標準指導(dǎo)，包括真人演示如何插管和成功插管的纖維光學(xué)影像回顧。

1.2 方法 患者術(shù)前30分鐘肌注魯米那0.1和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、心電圖。全麻誘導(dǎo)咪達唑侖0.06mg/kg，丙泊酚1mg/kg，維庫溴銨0.15mg/kg，芬太尼0.5ug/kg。誘導(dǎo)后3min開始插管。雙腔管（公司）通過直接喉鏡幫助在直視下插入聲門，當支氣管套囊深入超過聲帶之后，拔出管芯，把管子向左旋轉(zhuǎn)90度然后插入直至感到輕微的阻力，然后用纖支鏡調(diào)整至正確位置；若位置不正，退出雙腔管使其支氣管口在隆突之上，再從雙腔管的支氣管口插入纖支鏡，將纖支鏡深入到左主支氣管，再插入管子超過纖支鏡。使用支氣管阻塞器（公司）時，先插入8.0或8.5單腔氣管導(dǎo)管，然后纖支鏡經(jīng)過導(dǎo)管口置入，尋找定位目標支氣管，在鏡下將阻塞器插入并調(diào)整到最佳位置。參與試驗的麻醉醫(yī)生僅負責平臥位的插管定位，完成插管后由單獨唯一的高年資麻醉醫(yī)師（檢查醫(yī)師）根據(jù)插管定位失敗標準，見表1。判定肺隔離成??；若參試麻醉醫(yī)師被判定失敗或無法完成插管，則由后者完成插管。術(shù)中管理，包括患者改側(cè)臥位后肺隔離裝置的檢查糾正，由其他高年資有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師負責。

1.3 觀察指標 觀察兩組中參試麻醉醫(yī)師的成功/失敗例數(shù)及失敗原因。記錄插管時間（從氣管導(dǎo)管越過聲帶時開始記時，當插管完成或嘗試失敗放棄時終止）及插管定位過程中纖支鏡使用次數(shù)。由檢查醫(yī)師完成的插管也分別記錄插管時間和纖支鏡使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析 計數(shù)資料均采用均數(shù)±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)、肺隔離左右側(cè)、手術(shù)時間）均無明顯差異。所有病例均成功置入預(yù)定的肺隔離裝置。參試麻醉醫(yī)師完成插管情況，見表2。DLT組插管成功率顯著高于BB組，所需時間少于BB組（P<0.05），而纖支鏡使用次數(shù)無明顯差異。兩組失敗原因分析，見表3。由檢查醫(yī)師完成的插管情況，見表4。兩組間插管時間，纖支鏡使用次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

在單肺通氣需求量日益增加的情形下，選出對胸外麻醉經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)生最有效的肺隔離裝置有易于病人。雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞器是實現(xiàn)肺隔離的主要手段[1]，兩者各有優(yōu)缺點[2]，但先前比較肺隔離方法都是由胸外科麻醉經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生操作，因此，此類研究結(jié)果對初學(xué)者沒有意義。本研究排除了困難氣管插管，將缺乏經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師隨機分配到DLT組和BB組，僅觀察參試者在平臥位的插管定位情況，以尋找最適合初學(xué)者的肺隔離裝置。

研究發(fā)現(xiàn)，盡管在插管前接受過培訓(xùn)，失敗率在兩組中仍較高，參試者平均所需時間為6-9分鐘，而國外報道經(jīng)驗豐富的胸外麻醉醫(yī)師成功插管所需的時間在2-3分鐘之間[3]，本研究中由檢查醫(yī)師所完成的插管也僅耗時59-123s。參試者高失敗率和長時間表明，問題可能在于麻醉醫(yī)生對解剖標志或纖支鏡使用不熟悉[4]，而并不是病人解剖復(fù)雜所導(dǎo)致。同時組間比較發(fā)現(xiàn)，DLT組插管成功率顯著高于BB組，而插管時間少于BB組，提示初學(xué)者可能更適應(yīng)雙腔支氣管導(dǎo)管。我們通過分析插管失敗的原因，發(fā)現(xiàn)在BB組中有50%（5例）是因為無法在纖支鏡下完成阻塞器的置入而放棄，這是兩組插管成功/失敗率出現(xiàn)差異的根源，表明對初學(xué)者來說，同時進行纖支鏡和阻塞器的操作是一項難度較大的挑戰(zhàn)，更難掌握。相對而言，雙腔支氣管導(dǎo)管的定位僅需熟悉纖支鏡下的氣管解剖標志，因而更易被經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)師接受。Brodsky等也認為纖支鏡對偶爾使用雙腔管的麻醉醫(yī)生特別有用[5]。雖然許多胸外麻醉專家都提倡使用纖支鏡輔助放置肺隔離裝置并診斷和調(diào)整位置[6-7]，但我們發(fā)現(xiàn)盡管使用纖支鏡并不能確保成功，這可能還是與初學(xué)者不能熟練掌握纖支鏡的使用有關(guān)。

通過這項研究，我們認為對胸外麻醉經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)師來說，雙腔支氣管導(dǎo)管插管成功幾率更高，較支氣管阻塞器更易掌握，可能是施行肺隔離更好的選擇。但增強對氣管支氣管解剖的認識和使用纖支鏡的熟練度才是提高插管成功率的關(guān)鍵。

參考文獻

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