李書(shū)新　張子忠　徐洪磊　姜明明

【關(guān)鍵詞】 胸部外傷；外科治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.171 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4259-02

隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)步和交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率越來(lái)越高。2004年1月——2012年12月，我院收治胸部外傷患者496例，治愈482例，死亡14例（占2.825），現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組病例男404例，女92例。交通事故337例（67.94%），鈍挫傷101例（占20.3%），銳器傷58例（占11.69）。其中開(kāi)放性胸外傷61例，以銳器傷和嚴(yán)重撞擊傷居多，閉合性胸外傷435例，以車(chē)禍和鈍挫傷居多；單純胸外傷241例（占48.59%），復(fù)合外傷255例（占51.41%），其中合并顱腦損傷45例，脾破裂20例，肝破裂15例。

2 治療與結(jié)果

本組采用保守治療297例，胸腔閉式引流151例，剖胸探查及手術(shù)治療48例，其中治愈473例，好轉(zhuǎn)12例，死亡11例（死因?yàn)閲?yán)重心臟損傷、嚴(yán)重顱腦損傷各3例，嚴(yán)重肝脾破裂、失血性休克2例，肺部感染、呼吸衰竭3例，縱隔疝1例）。其中48例剖胸探查治療者為合并心臟、大血管損傷、肺廣泛裂傷、膈肌裂傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸患者。

3 討 論

3.1 正確評(píng)估胸部外傷的嚴(yán)重情況 胸部外傷患者中肋骨骨折最為常見(jiàn)，約占55%[1]，多發(fā)性肋骨骨折較為常見(jiàn)，其中多根多處肋骨骨折所致連枷胸死亡率高、合并癥多，應(yīng)引起胸外科醫(yī)務(wù)工作者的高度重視；對(duì)威脅患者生命的嚴(yán)重?fù)p傷盡快做出診斷，爭(zhēng)分奪秒，盡快治療，不能按先檢查后診斷再治療的常規(guī)模式進(jìn)行。胸部外傷早期應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率及血流動(dòng)力學(xué)改變。一旦出現(xiàn)血壓明顯波動(dòng)或快速下降并伴有心率增快常常提示有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重的胸腔臟器損傷或其他內(nèi)臟損傷。應(yīng)不失時(shí)機(jī)地盡快進(jìn)行外科治療[2]。對(duì)于嚴(yán)重胸外傷患者及連枷胸患者，絕對(duì)保證患者呼吸道通暢及呼吸功能完善，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治觯乐购粑ソ叩陌l(fā)生和發(fā)展。

3.2 胸部損傷伴其他臟器損傷的早期診斷與處理 胸部損傷的患者多伴有顱腦、腹腔臟器及四肢復(fù)合傷，有些損傷部位較為隱蔽或被其他部位較重的傷情所掩蓋，早期易漏診漏治。臨床醫(yī)生根據(jù)患者受傷的原因、臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果認(rèn)真分析，綜合判斷，不能僅僅滿(mǎn)足于一個(gè)診斷，要密切觀察病情變化，尤其對(duì)重癥患者，應(yīng)本著“先救命、再保功能，注意美觀、預(yù)防并發(fā)癥”的原則進(jìn)行處理。如果患者病情危重，應(yīng)盡快組織院內(nèi)相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，共同搶救。本組42例胸外傷患者合并顱腦損傷、36例合并肝臟或脾臟破裂患者診斷及時(shí)，先行顱腦或肝脾破裂手術(shù)，同時(shí)或稍后處理胸部傷情而得到治愈。筆者認(rèn)為，對(duì)復(fù)合傷患者應(yīng)先搶救危及患者生命的臟器損傷，待生命體征平穩(wěn)后再處理次要臟器的損傷應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)。

3.3 心臟貫通傷的搶救處理 本組病例中心臟損傷9例，其中死亡3例。由于心臟損傷者病情重、發(fā)展快，做出診斷后要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行剖胸探查。對(duì)于危重患者不能輕易放棄搶救治療，只要心電活動(dòng)存在就應(yīng)積極搶救。有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜，多數(shù)患者僅需心臟修補(bǔ)就能搶救成功。

3.4 剖胸手術(shù)的主要手術(shù)適應(yīng)癥 筆者認(rèn)為對(duì)胸部損傷合并血?dú)庑卣邞?yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，盡量減少剖胸手術(shù)，但應(yīng)常規(guī)放置胸腔引流管，觀察引流量的變化。本組及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]，大部分嚴(yán)重胸外傷病例經(jīng)保守治療臨床治愈。本組195例血?dú)庑夭±?jīng)胸腔閉式引流治愈151例，需急癥行剖胸手術(shù)者18例。剖胸手術(shù)的主要指征為①心臟、大血管出血，傷情危重，應(yīng)積極抗休克治療的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，并緊急剖胸治療。②胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。胸腔引流管引流量連續(xù)3小時(shí)超過(guò)200ml/h，患者血壓下降、心率增快，出現(xiàn)煩躁不安等休克癥狀，常常提示有大血管出血，應(yīng)積極行剖胸手術(shù)。③胸腔閉式引流后漏氣嚴(yán)重，患者呼吸無(wú)好轉(zhuǎn)，提示肺或支氣管裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早行肺葉修補(bǔ)、肺葉或肺段切除術(shù)。④異物存留與大咯血患者應(yīng)及早開(kāi)胸，取出異物或行肺葉切除。⑤考慮有膈肌破裂，為預(yù)防膈疝應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。⑥有胸腔積液體征，但穿刺抽不出積液或抽出不多，常提示胸腔積血已凝固，患者穩(wěn)定后及早手術(shù)，防止膿胸或纖維胸。

3.5 多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸的處理 多發(fā)性肋骨骨折以往多采用胸部膠布固定、胸帶固定、巾鉗重力牽引、外固定牽引等方法，膠布固定因皮膚過(guò)敏基本已棄用。胸帶外固定雖具有一定的穩(wěn)定骨折和暫時(shí)緩解疼痛的功效，但長(zhǎng)期止痛效果不理想，而且外固定穩(wěn)定性差；巾鉗重力牽引、外固定牽引對(duì)患者體位要求比較高，長(zhǎng)期臥床容易引起墜積性肺炎、肺不張、褥瘡等并發(fā)癥。近年來(lái)由于科技進(jìn)步，內(nèi)固定新材料的研發(fā)，采用內(nèi)固定器材進(jìn)行手術(shù)已成為趨勢(shì)[4]①本組多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸患者44例采用記憶合金肋骨環(huán)抱器取得滿(mǎn)意療效。多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸由于胸壁塌陷、胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸，加之患者多合并肺挫裂傷、創(chuàng)傷性濕肺等極易發(fā)生急性呼吸功能不全，甚至死亡。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)盡早行手術(shù)內(nèi)固定的同時(shí)使用呼吸機(jī)正壓通氣或輔助呼吸，是治療急性呼吸功能不全重要而有效的措施。本組25例傷后即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥急性呼吸功能不全的表現(xiàn)；術(shù)后均順利脫機(jī)，康復(fù)出院。②多發(fā)性肋骨骨折錯(cuò)位明顯致胸廓畸形，雖然沒(méi)有反常呼吸（常見(jiàn)于胸背部肋骨骨折），但骨折端直接刺激或壓迫肋間神經(jīng)造成嚴(yán)重而頑固的胸痛可引起一系列病理生理變化，也是最終導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)障礙的重要原因，而手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是最有效的鎮(zhèn)痛方法

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