朱建芳

【關(guān)鍵詞】 小切口膽囊切除術(shù)；診治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.246 文章編號：1004-7484（2013）-08-4317-01

自2007年1月至2012年12月以來，本院對前來診治的60例患者行小切口膽囊切除術(shù)（MC），均取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)將情況作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，其中女性46例，男性14例，平均年齡在50歲左右，超過50歲的有22例，比重為36.7%?；颊咧兄饕加新阅懩已住⒛懩医Y(jié)石，共45例，患有膽囊息肉的有8例，患有急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的有5例，僅有2例為合并膽總管結(jié)石。60例患者都通過兩次以上B超進(jìn)行檢查確診后，經(jīng)小切口行膽囊切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，長度為3-5cm，上到肋弓，通常不用將腱劃切斷。皮膚被切開后利用電刀逐層進(jìn)腹，置腹腔拉鉤向右上方牽拉，把肝下間隙暴露出來，將膽囊底部提起，在腹腔中置入一塊濕紗布，順著膽囊下部置入。挑選能夠任意彎曲的壓腸板，往內(nèi)下方進(jìn)行牽壓，從而使術(shù)野暴露，密切注意膽總管及Calot7。對于三角區(qū)，若出現(xiàn)膽囊腫大或膽石巨大的問題，妨礙視野效果，可先進(jìn)行膽囊穿刺達(dá)到減壓目的或取石后方便操作。Calots三角區(qū)解剖清楚易見，應(yīng)先將膽囊動(dòng)脈處理好，切除膽囊通常選擇逆行法。具體流程為：從膽囊底部距肝緣約1.0cIn處，切開膽囊漿膜層鈍一銳性剝離相結(jié)合，對于索狀物應(yīng)將其切斷結(jié)扎，一直到膽囊頸管，關(guān)于膽囊動(dòng)脈，應(yīng)先行游離結(jié)扎后，再予以切斷。然后，注意要辨認(rèn)清楚膽囊管和膽總管之“T”形聯(lián)系。等到正確確認(rèn)后，開始結(jié)扎切斷加縫扎處理膽囊管，在此過程中，還應(yīng)確認(rèn)是否漏膽及出血，若無上述問題，可把膽囊床縫合，完成膽囊切除。通常不用放置引流，按順序?qū)⒏贡诘拿繉右灰豢p合起來，選用可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。通常手術(shù)所需30-90min，平均耗時(shí)約1個(gè)小時(shí)。

1.3 結(jié)果 所有患者中有18例患者在術(shù)后需利用麻醉類鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛。術(shù)后第一天，都能下床活動(dòng)。術(shù)后1至2日，他們都有肛門排氣。輸液約3到4日，住院時(shí)間為4到6日，不用拆線處理，患者術(shù)后切口瘢痕都比較纖細(xì)、短小。2到3周后患者差不多都恢復(fù)正常生活。其中，只有1例在術(shù)后由于咳嗽出現(xiàn)并發(fā)癥，即切El皮下血腫，對其進(jìn)行血腫清除二次縫合，沒有出血或膽漏，肝外膽道也無損傷，腹腔和切口均未感染。

2 討 論

2.1 近年來外科發(fā)展的重要趨勢是實(shí)施最小創(chuàng)傷外科手術(shù)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，并經(jīng)過本次臨床實(shí)踐表明，小切El膽囊切除術(shù)具有良好的安全性、可行性。它具有很多優(yōu)勢，如避免常規(guī)膽囊切除術(shù)造成的大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，減輕患者術(shù)后疼痛感等。因此，該項(xiàng)切除術(shù)一點(diǎn)也不遜色于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。

2.2 此項(xiàng)手術(shù)具有的優(yōu)勢如下 ①產(chǎn)生的切口小，無需將肌肉切斷，對腹壁造成的損傷較小。對比OC，患者術(shù)后疼痛感也很輕，一般無需利用專門的鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，最多只用1次即可。絕大部分患者在術(shù)后第一天就能下床活動(dòng)；②不會對腹腔造成較多的干擾，手術(shù)時(shí)間不長，患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)能力會迅速恢復(fù)，一般1到2日就可進(jìn)食，飲食要選擇流質(zhì)食物或半流質(zhì)食物；③術(shù)后輸液的時(shí)間較短，住院時(shí)間也很短，從而節(jié)約費(fèi)用；④手術(shù)過程中很少出血，部分患者可以在基本不出血的情況下完成膽囊切除術(shù)，并且也不用輸血。這樣不僅節(jié)約血源，還能降低出現(xiàn)血源性疾病的幾率；⑤生成的切口較小，愈合瘢痕一般很細(xì)小，采用皮內(nèi)縫合的方式，避免拆線；⑥相比LC，麻醉限制并不高，也不用借助特殊器械，可在直視的基礎(chǔ)上完成整個(gè)手術(shù)操作。因此，醫(yī)生不用經(jīng)過特別培訓(xùn)，可在基層醫(yī)院大力推廣。

2.3 此項(xiàng)手術(shù)的注意事項(xiàng) ①這種切除術(shù)還是具有一定的潛在危險(xiǎn)性，由于切口小，視野小，相應(yīng)的技術(shù)難度有所提高。因此，操作者一定要具備嫻熟的業(yè)務(wù)技能，在OC基礎(chǔ)上才能開展。并且，相關(guān)助手也必須具備熟練的操作水平，不然，會引起更多的并發(fā)癥。部分學(xué)者認(rèn)為，開展這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)生必須有OC100例以上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對復(fù)雜膽道病變能力。②雖然麻醉要求較低，只需硬麻就行。不過，要求有較好的肌松，不然，在有限的小切口中要完成整個(gè)手術(shù)是有很高的難度，還易引起一些副損傷。此外，還應(yīng)有良好的照明條件。③操作時(shí)要求嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)。因?yàn)榍锌谛?，相對于常?guī)大切口手術(shù)，如果發(fā)生出血等各類意外問題時(shí)，應(yīng)對的難度更大。對于術(shù)中出現(xiàn)的積血或滲液等，可通過吸引器加以清除，然后，小心進(jìn)行剝離結(jié)扎。實(shí)施深部打結(jié)時(shí)，要求有嫻熟的操作技術(shù)。處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，首先游離引線結(jié)扎，然后切斷，從而避免出現(xiàn)滑脫引發(fā)術(shù)中出現(xiàn)大出血問題。筆者利用此方法處理膽囊動(dòng)脈，沒有1例出現(xiàn)意外大出血。對于膽囊床側(cè)索狀物都應(yīng)作仔細(xì)結(jié)扎處理，避免術(shù)后發(fā)生腹內(nèi)出血或膽漏等問題。④當(dāng)有特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)將切口延長，膽囊切除本身就帶有危險(xiǎn)性，并且小切口的危險(xiǎn)性更大。因此，術(shù)中，一定要遵循患者安全第一的重要原則，切忌不能為了追求切口小而勉強(qiáng)實(shí)施手術(shù)。若遇到這些特殊情況，一定要毫不遲疑地將切口增大：解剖發(fā)生變異、肝臟位置太高、膽囊病變十分復(fù)雜，存在嚴(yán)重的粘連，分離比較困難。⑤要選擇符合手術(shù)條件的患者，雖然MC適應(yīng)證的范圍較寬，如急性膽囊炎也可納入考慮范圍，不過，筆者覺得可選擇下列非發(fā)作期的患者：單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊有相關(guān)的良性病變以及急性膽囊炎，最好在48h以內(nèi)。對于過度肥胖者，最好選擇常規(guī)切口。