呂海萍??

【摘要】 對(duì)40例靜脈留置導(dǎo)管患者，建立長期血液透析通路，結(jié)果術(shù)后發(fā)生感染3例。對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析，主要原因?yàn)樽o(hù)理人員操作不規(guī)范，置管時(shí)反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)管使用時(shí)間過長。提出熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作及精心觀察護(hù)理，可以有效預(yù)防感染的發(fā)生，維護(hù)和確保留置導(dǎo)管的通暢用安全使用。

【關(guān)鍵詞】 頸內(nèi)靜脈；導(dǎo)管；留置；感染；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.362 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4411-01

我科于2011年6月至2012年6月對(duì)40例患者經(jīng)皮下隧道頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套導(dǎo)管建立長期血液透析通路，結(jié)果術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥3例，現(xiàn)將發(fā)生原因及防治措施報(bào)告如下。

1 留置針感染概念及原因分析

1.1 留置針感染概念

1.1.1 導(dǎo)管病原菌定植 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（>15CFU）。

1.1.2 導(dǎo)管相關(guān)感染 ①出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

1.2 留置針感染概念及原因分析 本組3例，其中1例因管尖位置不佳，使導(dǎo)管發(fā)生銳角彎曲和折痕，在透析過程中反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)刺激導(dǎo)管引起菌血癥；2例因護(hù)理人員操作不規(guī)范致導(dǎo)管開口污染。造成導(dǎo)管感染的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，其鼻腔、咽部或皮膚攜帶金黃色葡萄球菌的透析患者或工作人員為傳染源[5]。導(dǎo)管口暴露次數(shù)多也將大大增加致病菌粘附于導(dǎo)管口的概率。

2 留置針置管后感染的防治

2.1 導(dǎo)管固定牢固 穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹。防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管，囑患者睡眠時(shí)取平臥或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位。天氣炎熱、出汗多或者對(duì)膠布過敏者，可用適中的松緊帶，繞頭部一周固定導(dǎo)管。術(shù)后穿刺處每天用安爾碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干潔、導(dǎo)管通暢。局部觀察：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時(shí)處理，手術(shù)當(dāng)天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液。若有血腫形成，局部適度按壓，24h內(nèi)局部用冰敷，減少出血；24h后局部用濕熱敷，以利血腫消散。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。換藥時(shí)要認(rèn)真細(xì)心、操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫。若導(dǎo)管意外脫出時(shí)，不能直接重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)先用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再擦掉血痂。

2.2 穿刺處皮膚的護(hù)理 消毒液：碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。Maik認(rèn)為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。不主張用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)。敷料：一般認(rèn)為每周換敷料3次，而透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會(huì)。也可采用3M一次性粘膠，每周換藥1次。

2.3 封管技術(shù) 正確封管是留置成功的關(guān)鍵。方法得當(dāng)，可延長置管時(shí)間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。通常采用正壓封管，將封管液3-5ml從肝素帽處的輸液針頭內(nèi)先緩慢推注2-3ml，再邊推余液邊拔出輸液針頭，使封管液充滿整個(gè)官腔。但另據(jù)臨床研究認(rèn)為，邊推邊退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下子退出留置針外，退針的均勻速度很難掌握，容易造成負(fù)壓封管，導(dǎo)致凝血堵管。而只將針頭斜面進(jìn)入留置針內(nèi)均勻推注封管液，則不會(huì)引起負(fù)壓封管，可使留置時(shí)間延長。將刺入肝素帽的針頭向外拔出2/3，然后右手拇指和中指固定針頭尾部，食指固定肝素帽準(zhǔn)備拔針，左手拇指和食指將輸液器滴管上端官腔反折，同時(shí)左手中指與大魚際肌捏住茂非氏滴管用力擠壓3-5ml，將茂非氏滴管極其下端部分腔內(nèi)的液體持續(xù)壓至血管內(nèi)。與此同時(shí)，右手拇指和中指將針頭逐漸拔出肝素帽，封管結(jié)束。

2.4 其它護(hù)理 觀察導(dǎo)管周圍皮膚、患者體溫，定期進(jìn)行血培用棉簽去除局部分泌物或血痂。

2.5 做好衛(wèi)生宣教 對(duì)患者及家屬強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性，耐心指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、紅腫，敷貼污染、脫落，應(yīng)及時(shí)處理。因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止上呼吸道感染。

3 護(hù)理小結(jié)

因尿毒癥患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，尤其是置管患者。當(dāng)操作時(shí)管帽啟封后，管腔就直接與外界相通，如操作不當(dāng)，細(xì)菌直接進(jìn)入血液，極易引起菌血癥，敗血癥等。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每次血透前后，在動(dòng)、靜脈管端用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用無菌紗布包扎固定。皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑>5cm，然后用紅霉素軟膏或百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。另外，帽蓋擰下后浸于盛有75%乙醇50ml的無菌容器內(nèi)備用。

4 護(hù)理體會(huì)

隨著護(hù)理改革的不斷深入，以人為本，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)，滿足不同層次人群的各種需求的服務(wù)理念，不僅要深入我們的思想中，更要落實(shí)到我們的一言一行、一舉一動(dòng)當(dāng)中。護(hù)理人員在執(zhí)行操作時(shí)應(yīng)熟練掌握應(yīng)用溝通技巧，正確評(píng)估患者和家屬的生理、心理狀態(tài)和社會(huì)、文化背景，理解和協(xié)調(diào)好各種人際關(guān)系，善于營造和諧、輕松的工作氛圍，以平和、穩(wěn)定的情緒投入工作，使患者倍感受尊重、受重視，從而提高滿意度。在排班上采取人員及班種相對(duì)固定，這樣使護(hù)理人員能熟練掌握每位患者的情況，提高穿刺成功率，便于護(hù)患溝通和情感增進(jìn)，從而提高輸液質(zhì)量。由于直刺法直接刺入靜脈，對(duì)于老年或血管彈性較差的患者，易出現(xiàn)血液溢出表皮外。因此，在拔除穿刺針時(shí)應(yīng)特別注意及時(shí)、準(zhǔn)確的壓迫止血。

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