李暢 杜璇

【摘 要】目的：探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）治療膽總管結(jié)石的效果及護理方法。方法：回顧性分析76例行EST取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護理。結(jié)果：76例患者均治愈出院，有5例術(shù)后并發(fā)胰腺炎，未發(fā)生其它嚴重并發(fā)癥和死亡。結(jié)論：EST術(shù)成功與否，與全面的術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后護理及嚴密的并發(fā)癥觀察處理密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】EST；膽總管結(jié)石；護理

膽總管結(jié)石是引起阻塞性黃疸及感染的原因之一[1]。經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphicnterotomy，EST）對膽總管結(jié)石的治療效果已被大量的實踐所證實，而在EST的基礎(chǔ)上進行碎石、取石術(shù)又是治療膽總管結(jié)石的一大的進步。我科自2004年起開展這一微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年1月-2013年1月，我科收治膽總管結(jié)石行EST、取石術(shù)治療的患者76例，其中男性41例，女性35例，年齡31-86歲，平均67.8歲。行網(wǎng)籃或氣囊取石術(shù)44例，液電碎石32例。5例術(shù)后并發(fā)胰腺炎。

1.2方法

采用退刀法將十二指腸乳頭切開，切開長度因人而異，一般乳頭較長者、乳頭部有結(jié)石嵌頓或膽總管擴張者，可切開較大。此外還要根據(jù)具體需要而定，結(jié)石較小或僅放置支架，不必做很大切開。取石器械選擇取決結(jié)石大小，結(jié)石<1.5 cm用網(wǎng)籃或氣囊導管取石即可，結(jié)石>2.0 cm行液電碎石。

1.3結(jié)果

76例EST術(shù)全部成功，成功率100%，其中44例用網(wǎng)籃及氣囊導管一次性全部取出結(jié)石，另外32例于則1周后行碎石取出，取石成功率為100%。5例患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)積極有效的治療護理，均治愈出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前檢查：協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前檢查，包括心肺功能測定、血尿淀粉酶、出凝血時間、血小板計數(shù)、血型；同時注意體溫和白細胞計數(shù)及分類。詢問患者有無碘過敏史，做好碘過敏試驗。

2.1.2充分評估患者全身狀況、有關(guān)適應證、禁忌證，監(jiān)測心率、血壓、體溫等生命體征。

2.1.3向患者及家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)醫(yī)師及成功患者的情況，使患者放松心情[2]。講解EST術(shù)、取石術(shù)的目的和操作過程，操作過長中可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不適，以及操作的安全性和可耐受性，消除患者顧慮，取得患者的主動合作。

2.1.4術(shù)前禁食6-8 h[3]，一般以上午為宜。指導患者穿著棉質(zhì)衣褲，取下活動假牙、佩戴的飾品及金屬物品等。

2.2術(shù)中護理

2.2.1提供舒適的治療環(huán)境，保持操作室環(huán)境整潔、安靜，避免不良刺激，提供良好的人文關(guān)懷。

2.2.2保持患者正確體位，術(shù)中根據(jù)攝片需要隨時調(diào)整患者體位。

2.2.3操作過程中護士應密切觀察患者病情變化，必要時給予氧氣吸入。發(fā)現(xiàn)異常情況應立即停止操作，并進行處理。

2.2.4術(shù)中操作手法嫻熟、輕巧，并給予心理支持。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理：（1）保持病室溫、濕度適宜，環(huán)境安靜、整潔、舒適。（2）指導患者臥床休息，確保充分的睡眠。做好生活護理，預防感染。（3）了解患者思想狀況以及對治療、護理的需求；尊重、鼓勵患者，建立良好的護患關(guān)系，取得配合，以利其早日康復。

2.3.2病情觀察：監(jiān)測生命體征變化；密切觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、嘔血及黑便情況。如有異常，及時通知醫(yī)師。

2.3.3飲食指導：患者術(shù)后禁食24-48 h，若血淀粉酶正常，可進食低脂流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)飲食，一周后可進普食[4]。飲食應少食多餐，忌暴飲暴食，宜清淡，避免進食刺激性、粗纖維、高膽固醇食物，禁煙、酒。

2.4并發(fā)癥護理

2.4.1出血：出血原因主要是切開速度過快或結(jié)石較大引起乳頭撕裂。臨床癥狀為嘔血、黑便，嚴重者血壓下降甚至休克，往往發(fā)生在術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周后。采取的護理措施：①指導患者臥床休息，嚴密觀察生命體征變化，有無出冷汗、脈速及血壓下降等出血征象；②觀察面色及腹部體征，如有異常及時通知醫(yī)生；③觀察有無嘔血、黑便，大便顏色、性狀及量，如有出血，及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。本組無出血發(fā)生。

2.4.2穿孔：術(shù)后患者劇烈腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細胞升高，X線可見膈下氣體，可考慮穿孔。采取的護理措施：①密切觀察病情變化；②保持鼻膽管引流通暢；③禁飲食、持續(xù)胃腸減壓；④給予抗生素、全胃腸外營養(yǎng)。本組無穿孔發(fā)生。

2.4.3急性胰腺炎：是最常見并發(fā)癥。主要原因是對胰管開口的損傷，影響胰液引流。如患者上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀持續(xù)24 h以上，檢測血淀粉酶升高超過500 U，即可確診[5]。本組5例患者出現(xiàn)上腹痛、血淀粉酶升高。采取的護理措施：①嚴密觀察生命體征變化、腹部體征，有無腹膜刺激征，詳細記錄24h尿量；②禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、講解配合飲食治療的重要性；③遵醫(yī)囑給予抗感染、解痙、補液、抑酸、抑制胰酶分泌、生長抑素治療；④穩(wěn)定患者情緒，指導患者臥床休息，取半臥位。經(jīng)過積極的治療、護理，5例患者均治愈。

2.4.4急性化膿性膽管炎：主要原因是殘余結(jié)石嵌頓所致，一般為防止感染可放置鼻膽管引流或膽總管內(nèi)放置支架。表現(xiàn)為術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)熱，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫>38.5℃、白細胞計數(shù)>10×109/L或中性粒細胞≥80%，上腹痛和黃疸加重，重者并發(fā)休克，血培養(yǎng)陽性。采取的護理措施：①嚴密觀察患者各項體征，尤其有無發(fā)熱情況；②疑有感染發(fā)生，應禁飲食、抗感染、補液、對癥處理。本組無一例發(fā)生。

3 結(jié)論

通過對本組76例患者采取的圍手術(shù)期護理措施，筆者體會到EST術(shù)成功與否與操作、護理密切相關(guān)。護士應充分做好術(shù)前評估及各項準備工作；術(shù)中與醫(yī)師密切配合，操作熟練、輕柔；術(shù)后嚴密觀察生命體征、腹部體征、準確評估腹痛部位、性質(zhì)及程度；預防性應用抗生素、抑酸、抑酶等藥物；密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，是提高EST成功率，使患者順利康復的有力保障。

參考文獻：

[1] 王磊，張娟.內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護理[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（1）：158-159.

[2] 李久芬，吳秋香.護理干預經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（2）：282-283.

[3] 黃潔夫.腹部外科學.B北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：177.

[4] 鄭娟.ERCP及EST的手術(shù)配合及護理[J].護理實踐與研究，2008，5（4）：91.

[5] 范紅萍.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎患者的護理[J].護理學雜志（外科版），2004，19（8）：21-22.