朱春林

摘要目的：總結(jié)分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)2008年1月～2012年6月收治行LC手術(shù)的肥胖患者30例，采用膽囊后三角入路分離法分離Calot三角，分離困難時采用順逆行結(jié)合方法完成膽囊切除，Calot三角呈冰凍狀態(tài)者逆行分離膽囊行膽囊大部分切除，并對以上患者均加強圍手術(shù)期護理。結(jié)果：全組無死亡病例，其中中轉(zhuǎn)開腹2例，其余均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥1例，經(jīng)治痊愈出院。結(jié)論：肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時注意Calot三角的顯露和解剖分離技巧，并加強圍手術(shù)期的護理，手術(shù)是安全可行的，并具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更好的提高肥胖患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞腹腔鏡膽囊切除術(shù)肥胖

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為良性膽囊疾病的首選術(shù)式[1]。因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，很快在全世界開展起來，現(xiàn)在已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。肥胖患者（根據(jù)體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2），國內(nèi)[2]認(rèn)為BMI>28kg/m2即為肥胖。腹腔鏡膽囊切除術(shù)有其特殊之處，包括手術(shù)技巧和圍手術(shù)期而需要相應(yīng)的處理。2008年1月～2012年6月對30例肥胖患者施行LC術(shù)，回顧性分析其臨床資料?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年1月～2012年6月對30例肥胖患者施行LC術(shù)，其中男12例，女18例，年齡31～65歲，平均43.2歲，體重82～95kg。肥胖標(biāo)準(zhǔn)采用體重指數(shù)BMI>28kg/m2即為肥胖。全部病例均為膽囊結(jié)石，其中合并急性膽囊炎14例，慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作16例；術(shù)中大體觀察膽囊炎癥水腫12例，化膿性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎1例，膽囊基本正常15例；Calot三角炎性水腫9例，呈冰凍狀態(tài)無法解剖分離1例，三角區(qū)脂肪堆積3例，基本正常17例。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：肥胖患者與普通患者相比，肺部有特殊的病理生理改變。特別指出的是部分患者伴有不同程度的呼吸睡眠綜合征。同時合并吸煙的患者呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險會更高。常規(guī)術(shù)前患者抽血作動脈血氣分析和肺功能檢查，對患者呼吸功能術(shù)前有一客觀手術(shù)安全性分析，對指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后治療有很大幫助。術(shù)前患者戒煙，教會患者深咳嗽，縮唇呼吸，即深吸氣后縮唇慢慢呼出，促進肺擴張；有上呼吸道炎癥患者給予積極處理。②手術(shù)過程：氣管插管全身麻醉后，臍孔建立氣腹和置入第一套管，伸入腹腔鏡探查全腹，調(diào)整體位為頭高腳低適當(dāng)左側(cè)位，采用三孔法或四孔法操作。無創(chuàng)傷抓鉗夾持膽囊壺腹提向外上，顯露Calot三角，顯露欠佳時采用四孔法，助手將另一無創(chuàng)傷抓鉗夾持膽囊底部將膽囊推向肝膈面，可使Calot三角獲得良好顯露。電鉤或超聲刀環(huán)形切開膽囊壺腹與膽囊管交界部稍上方壺腹一側(cè)漿膜，鈍性推剝和分離鉗分離并采用膽囊后三角入路分離法分離出膽囊管和膽囊動脈，遇纖維條索組織辨別確認(rèn)后用電鉤挑起或超聲刀切斷，掏空Calot三角內(nèi)脂肪結(jié)締組織，鈦夾或可吸收夾分別夾閉膽囊管和膽囊動脈后離斷，電鉤或超聲刀將膽囊自膽囊床剝離。Calot三角分離困難時采用順逆行結(jié)合方法完成膽囊切除；對于Calot三角呈冰凍狀態(tài)無法解剖者采用逆行法分離膽囊，打開膽囊取盡結(jié)石后行膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜燒灼破壞，腹腔鏡下于殘留膽囊內(nèi)腔最低位縫閉膽囊內(nèi)腔，生物蛋白膠封閉縫合創(chuàng)緣。

術(shù)后護理：①術(shù)后應(yīng)選擇合適的體位：在術(shù)后未清醒前應(yīng)30°頭高足低位，頭偏向一側(cè)，每30分鐘測生命體征1次，待拔管清醒回病房后每1小時測生命體征1次，以觀察病情；肥胖患者胸腹部脂肪較多，腹壁增厚，橫膈抬高，換氣困難，可能有CO2潴留，等其回病房后可取半臥位或平臥位，以利于呼吸。對術(shù)中放置引流管的患者，應(yīng)采取妥善固定，保持有效引流，注意觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色等。②出血與膽漏的觀察：與正常體質(zhì)量LC患者比較，肥胖患者因其Calot三角解剖特點術(shù)中相對容易漏夾膽囊動脈，鈦夾脫落或夾閉不全或誤傷膽總管。在LC術(shù)后除定時監(jiān)測生命體征外，同時也觀察切口敷料有無滲血以及腹腔引流液的量和性質(zhì)，定時觀察患者的腹部體征變化，有無腹膜刺激征出現(xiàn)。③預(yù)防呼吸道感染：肥胖病患者肺儲備功能較正常人差，在全麻下進行LC有很高的呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險[3]，故患者未清醒時應(yīng)保持呼吸道通暢，吸痰，防止嘔吐物及分泌物誤吸，清醒后指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，咳痰無力的患者可通過肺部扣打等排出痰液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后早期下床活動：由于獨特的心理、生理、病理原因，肥胖患者的活動愿望通常較弱，其術(shù)后下床活動時間一般比體質(zhì)量正?；颊唛L。因此應(yīng)盡早全程指導(dǎo)督促患者床上坐起、下床站立、攙扶其沿床邊行走等主動干預(yù)措施，可縮短患者下床時間及腸道恢復(fù)排氣時間，降低了肥胖患者LC后的并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果

全組無死亡病例，其中中轉(zhuǎn)開腹2例，均為Calot三角區(qū)炎癥粘連，術(shù)中分離創(chuàng)面出血或膽囊動脈分支損傷出血，解剖結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開腹，其余均順利完成手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥1例，術(shù)后發(fā)生膽瘺，本例術(shù)畢預(yù)置了腹腔引流，保留腹腔引流4周后自愈，痊愈出院。其余患者均短期內(nèi)出院。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，是外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的首選方法，已為大家所公認(rèn)并在基層醫(yī)院中廣泛開展[4～7]。肥胖患者LC較之開腹手術(shù)有更大的優(yōu)點：①LC腹壁操作僅為3～4個戳孔，而開腹手術(shù)因其腹壁脂肪厚、視野深，切口長達(dá)20cm左右，創(chuàng)傷大，術(shù)后切口脂肪液化和感染并發(fā)癥的幾率大為增高。②LC視野獨特，不僅可顯露Calot三角前面觀，而且可顯露開腹手術(shù)難以顯露的膽囊后三角，采用膽囊后三角入路分離法較易完成膽囊管和膽囊動脈的分離，而肥胖患者視野深、顯露差，手術(shù)相對困難；③肥胖患者特別是老年患者往往合并高血壓、冠心病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病，LC有著明顯的優(yōu)越性[8]，相對于LC，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)中術(shù)后與這些基礎(chǔ)疾病相關(guān)的并發(fā)癥也相對增高。

Calot三角的顯露和解剖分離是肥胖患者行LC的關(guān)鍵。肥胖對膽道手術(shù)所產(chǎn)生的局部影響主要有：①腹壁脂肪厚，腹腔內(nèi)腸系膜、大網(wǎng)膜脂肪多而肥厚，腹腔內(nèi)容物多，暴露困難，操作空間狹小，使手術(shù)操作困難。②脂肪組織血運差，脆性高，不易牽拉，解剖困難，易出血；③膽囊三角區(qū)脂肪堆積，影響解剖[9]。這些因素使得操作難度增加，手術(shù)時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷增大，誤傷機率增多。

在實踐中應(yīng)注意以下幾點：①做好術(shù)前評估，避免手術(shù)風(fēng)險發(fā)生。②遇到炎癥、粘連重、無法解開的“冰凍樣”Calot三角要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)避免意外損傷。③術(shù)中盡量避免擠壓膽囊，目的是減少術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。④術(shù)中使用電鉤時要盡量遠(yuǎn)離膽管及臟器，以避免損傷。⑤術(shù)后應(yīng)加強護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。⑥急性發(fā)作的膽囊結(jié)石者，應(yīng)當(dāng)在抗炎治療1周后，進行腹腔鏡手術(shù)治療，避免手術(shù)風(fēng)險。

總之，肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時注意手術(shù)技巧，并加強圍手術(shù)期的護理，手術(shù)是安全可行的，并具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更好的提高肥胖患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

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