馮長城

摘要目的：探討老年急性結(jié)石性膽囊炎外科治療時機和方式。方法：收治老年急性結(jié)石性膽囊炎患者78例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：非手術(shù)治療病死率為3.9%，平均住院16.9天；手術(shù)治療病死率為1.0%，平均住院11.4天。結(jié)論：老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的基礎(chǔ)疾病多，病情進(jìn)展快，治療難度大，風(fēng)險高，要高度重視外科治療的時機和方法。早期手術(shù)治療明顯降低病死率及縮短住院時間，是安全可行的。

關(guān)鍵詞老年人急性膽囊炎

老年急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病迅速，并發(fā)病多，治療難度大，風(fēng)險高，如何正確把握手術(shù)時機和方法是其得到合理治療的關(guān)鍵。2006～2011年收治65歲以上老年急性結(jié)石性膽囊炎患者78例，探討其外科治療時機和方式?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

本組患者78例，男31例，女47例，年齡65～83歲，平均68±5.0歲，其中65～69歲41例（528%），70～79歲34例（433%），80～83歲3例（39%）。首次發(fā)病28例（359%），均于發(fā)病48小時內(nèi)就診。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐。查體示右上腹壓痛78例（100%），反跳痛29例（378%），肌緊張15例（192%），黃疸6例（74%）。實驗室檢查均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩超檢查。其中彩超提示膽囊結(jié)石（949%），膽囊增大，壁增厚（802%），周圍出現(xiàn)滲出（359%），膽總管擴(kuò)張（103%），胰腺形態(tài)改變（39%）。合并高血壓67例（878%），冠心病35例（445%），糖尿病17（217%），慢性支氣管炎6例（74%）。

結(jié)果

本組患者治愈74例，死亡4例。其中非手術(shù)治療癥狀緩解28例（359%，于3個月后行擇期手術(shù)治療21例），平均住院169天；3例（39%）病情加重，但家屬拒絕手術(shù)最終死亡；手術(shù)治療47例，治愈46例，其中在72小時內(nèi)行手術(shù)43例，1例為術(shù)后5天并發(fā)腦梗死死亡，平均住院114天。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)8例，開腹膽囊切開37例，其中只有5例行膽總管探查+T管引流術(shù)。

討論

老年急性膽囊炎的特點是老年患者的生理功能下降，抵抗力差，應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征與實際病理改變不對稱，病變進(jìn)展快，易發(fā)生壞疽性穿孔。另外，老年患者多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等并存病。

手術(shù)時機的選擇：從本組78例結(jié)果中可以看出，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，年齡已經(jīng)不再是手術(shù)的決定因素，故筆者認(rèn)為老年急性膽囊炎患者入院均應(yīng)先非手術(shù)治療，治療的同時，可及時發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的功能，爭取在患者狀態(tài)最佳時手術(shù)治療。雖然老年人急性膽囊炎患者手術(shù)風(fēng)險大，但對于手術(shù)指證明確、無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡可能在發(fā)病72小時內(nèi)實施手術(shù)，治療效果佳。

手術(shù)方法的選擇：由于老年患者的反復(fù)發(fā)作且病史長，粘連嚴(yán)重，炎性水腫嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清的特點，手術(shù)難度大，故老年患者的急性膽囊炎手術(shù)應(yīng)遵循盡量簡單手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)打擊，解決危及生命的主要問題的原則。本研究結(jié)果顯示，急性期72小時內(nèi)以開腹膽囊切除為主。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行變化，對外科手術(shù)的應(yīng)激、代償、修復(fù)、愈合等能力均低于非老年人，加之老年人多伴有不同程度的慢性病變，均會削弱老年人對手術(shù)耐受能力，使得老年人開腹膽囊切除手術(shù)受到很大的抑制。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越受到外科醫(yī)師的青睞，其并發(fā)癥發(fā)生率也逐步下降。在西方發(fā)達(dá)國家，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為急性膽囊炎患者的首選治療方法。應(yīng)當(dāng)注意的是，老年人膽囊疾患病史長，膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，使膽囊周圍粘連較重，解剖不清的特點，使腹腔鏡膽囊切除手術(shù)風(fēng)險增大，因而腹腔鏡膽囊切除術(shù)為于保守治療后擇期手術(shù)為佳。如果在急癥及患者并發(fā)癥合并情況下，應(yīng)選擇膽囊造口術(shù)，3個月后待病情穩(wěn)定之后再酌情行膽囊切除術(shù)。

總之，老年人急性膽囊炎病情復(fù)雜，但早期手術(shù)治療相對安全，既縮短了住院時間，又避免了非手術(shù)過程中病情加重及延誤生命，且無再次發(fā)病的機會。為此，一般在患者無明顯手術(shù)禁忌的情況下，老年人急性膽囊炎患者宜爭取早期行手術(shù)治療。

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