劉興琴 周平

【摘 要】通過對瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室護理管理現(xiàn)狀的描述，分析問題，針對問題提出對策，達到提高新生兒搶救成功率、降低死亡率，減少致殘率，提高患兒生命質(zhì)量的目標。

【關(guān)鍵詞】新生兒；重癥監(jiān)護；護理管理；現(xiàn)狀分析與對策

新生兒重癥監(jiān)護Neonatal Intensive Care Unit簡稱NICU，是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭的患兒為主的診療系統(tǒng)，它集中新生兒病區(qū)的專業(yè)醫(yī)生及專門訓(xùn)練的護士，對重癥新生兒集中加強治療和護理。加強NICU的人員培訓(xùn)、制度管理、急救藥品設(shè)備及病室的管理、質(zhì)量控制，對提高新生兒重癥監(jiān)護的搶救成功率至關(guān)重要。筆者所在的醫(yī)院是一所綜合性三級甲等教學醫(yī)院，并在新生兒科工作了多年，積累了一定的新生兒重癥監(jiān)護管理經(jīng)驗。現(xiàn)就我院新生兒重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)設(shè)立及運用現(xiàn)狀進行初步探討與分析。

1 瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院基本情況

1.1 醫(yī)院的基本情況

瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院成立于1950年，前身為川南醫(yī)院。占地面積14萬平米，編制床位900張，開放床位1000張，服務(wù)人口約2000萬。設(shè)有臨床、醫(yī)技科室60個，年門診人次100余萬，收治住院病人6萬余人次，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防和康復(fù)為一體的大型綜合性三級甲等臨床教學醫(yī)院。

1.2 醫(yī)院新生兒科基本情況

我院新生兒科建科27年，每年收治危重新生兒達1500人次，病床使用率保持在100%左右，低出生體重兒的存活率達92%。在新生兒窒息復(fù)蘇及窒息后多器官障礙綜合癥的診治、新生兒感染性疾病的病原體監(jiān)測、治療，新生兒黃疸的診治、早產(chǎn)兒的監(jiān)護、管理及并發(fā)癥的處理、危重新生兒院前急救等方面均處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。率先在省內(nèi)開展表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病和亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病，率先在川南地區(qū)開展換血療法治療新生兒高膽紅素血癥等新技術(shù)，完成了四川省首例聯(lián)體嬰兒分離術(shù)前醫(yī)護工作。目前，該科醫(yī)療工作的目標已由降低新生兒病死率轉(zhuǎn)變?yōu)樽畲笙薅鹊販p少致殘率、提高患兒生命質(zhì)量。

2 我院NICU管理現(xiàn)狀

2.1 人員配置

我院NICU現(xiàn)有科主任2名、護士長1名、副主任護師3名、主管護師4名、護師6名、護士14名，基本滿足了我院輻射范圍患者的需要。

2.2 管理制度

科主任和護士長負責組織管理，指揮并參加重大搶救及質(zhì)量檢查，對NICU的管理負總責。我科先后建立健全了NICU規(guī)章制度：如危重病人搶救制度、儀器設(shè)備的檢查維修制度及藥品管理制度、醫(yī)囑查對制度、院內(nèi)感染控制制度、監(jiān)護記錄與總結(jié)制度、交接班制度、查房制度及人員的監(jiān)督管理制度等。每月組織一次全面質(zhì)量檢查，定期對醫(yī)護人員進行考核，實行了規(guī)范化、制度化管理。

2.3 儀器設(shè)備配置

我院新生兒科擁有常頻和高頻呼吸機、長頸鹿暖箱、遠紅外輻射臺、早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱、藍光治療箱、多功能監(jiān)護儀、亞低溫治療儀、黃疸監(jiān)測儀、血糖監(jiān)測儀、血氣分析儀、人工呼吸機氣囊、微量輸液泵、腦肺功能監(jiān)測儀、空氧混合儀等儀器設(shè)備。病室內(nèi)配有中央空調(diào)、空氣消毒機、中心供氧、中心負壓吸引裝置，每個床單位都配有足夠的墻壁插座，滿足了臨床患兒的需求。

2.4 病區(qū)設(shè)置

我院NICU為獨立病區(qū)，室內(nèi)光線充足且有層流裝置，溫度控制在24℃—26℃、濕度在55%—60%之間。分為早產(chǎn)兒病區(qū)、足月兒病區(qū)、重癥監(jiān)護室，另設(shè)有輔助房間。病區(qū)分布比較科學合理。

3 我院NICU管理中存在的主要問題

3.1 人員配備與住院患兒劇增的矛盾

我院NICU現(xiàn)有護理人員27人，只能基本滿足患兒需求。但隨著患兒人數(shù)的逐年增加，醫(yī)護人員的數(shù)量配備已顯得不足，應(yīng)進行加強以保證醫(yī)療護理的質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。特別是近幾年來，我院NICU每年收治重癥患兒都在1500人左右，每月收治重癥患兒都在100人以上，NICU醫(yī)護人員配備與患兒數(shù)量的劇增存在一定矛盾。

3.2 護理人員素質(zhì)有待進一步提高

隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步和醫(yī)學的飛速發(fā)展，一方面要求護理人員不斷地更新醫(yī)護知識和提高醫(yī)學護理水平。另一方面，當NICU人員配備出現(xiàn)不能完全滿足重癥患兒護理管理的需要時，須從其他科室臨時調(diào)配醫(yī)護人員進行補充。此時調(diào)配人員的素質(zhì)會出現(xiàn)參差不齊，不能及時適應(yīng)工作的情況，因此護理人員需要不斷學習，不斷進步，使思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)進一步提高，更好的為患兒服務(wù)。

3.3 管理制度方面問題

NICU管理是一項系統(tǒng)工程。要提高管理質(zhì)量，對每個環(huán)節(jié)的管理必須做到精細化、標準化、規(guī)范化。

3.3.1 藥品管理的問題。

NICU藥品種類多，在日常管理中，管理混亂會造成藥品配備不全、出現(xiàn)過期、變質(zhì)、失效藥品。

3.3.2 搶救工作制度管理的問題

NICU患兒病情都是比較危重的，需要隨時搶救。如果搶救工作制度不明確，搶救工作不及時，就會影響搶救成功率，危及患兒生命。因此，在工作中必須使每個NICU的醫(yī)護人員明確工作的制度、職責，做到精細化管理。我院NICU管理質(zhì)量較高，但在各個環(huán)節(jié)具體管理中仍然需要注意一些不容忽視的問題。

3.4 儀器設(shè)備保養(yǎng)維護和安全防范等管理問題

NICU的儀器設(shè)備密集，管理不好輕則會造成設(shè)備損壞，縮短儀器設(shè)備的使用年限，重則可能造成設(shè)備的損失及搶救工作的失敗。由于在管理使用過程中存在不按常規(guī)操作或操作不規(guī)范等問題，這就成為儀器設(shè)備主件損壞的主要原因?，F(xiàn)代的醫(yī)療設(shè)備多為高科技產(chǎn)品，集多種功能于一體，許多功能不經(jīng)常使用等條件的限制，只能進行常規(guī)常用的操作，造成很大功能的閑置，儀器設(shè)備的功能沒有得到充分發(fā)揮。許多進口設(shè)備多采用英文界面，有些護理人員由于自身條件的限制還有造成儀器設(shè)備損壞和危及安全的潛在問題。因此，要加強儀器設(shè)備的保養(yǎng)維護和安全等管理工作，防止儀器設(shè)備的損壞遺失，使醫(yī)療護理工作正常運行。

3.5 病區(qū)消毒隔離管理問題

NICU是危重患兒集中的地方，極低出生體重兒多，患兒的免疫力低，尤其是早產(chǎn)兒，機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，對疾病的抵抗力弱，感染后發(fā)病迅速，病死率高。如果不嚴格執(zhí)行消毒隔離管理制度，易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

4 對策與建議

4.1 科學合理配備NICU護理人員數(shù)量，滿足人力資源的需求

新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）是集中治療危重新生兒的病室，全面提高護理管理質(zhì)量，需要較高的醫(yī)護技術(shù)力量，現(xiàn)代化儀器設(shè)備和眾多的護理人員。為了滿足工作的需要，要科學合理的配備護理人員的數(shù)量，也可以考慮在其他科室定向培訓(xùn)一定數(shù)量的護理人員，以備在急需的時候，及時調(diào)用。護理人員配備要求是：按護理所需時間的總和以及每周實際工作時間而定。一般認為護士數(shù)∶病人數(shù)為2.5∶1。

4.2 樹立人才意識，全面提高素質(zhì)

4.2.1 NICU的護理人員標準

NICU的人員應(yīng)選擇品德、業(yè)務(wù)、身體各方面素質(zhì)優(yōu)秀的人員。既要有新生兒臨床護理經(jīng)驗和一般護理技能，還應(yīng)熟練掌握各種搶救技術(shù)操作和急救護理，熟悉臨床監(jiān)護指標，綜合觀察病情變化，不機械執(zhí)行醫(yī)囑，有超前的搶救意識。護理人員培訓(xùn)要求是：進入NICU工作的護士，必須經(jīng)過培訓(xùn)，并在工作中不斷接受繼續(xù)教育。培訓(xùn)內(nèi)容除一般新生兒疾病知識外，著重培訓(xùn)新生兒急救技術(shù)與護理。

4.2.2 加強職業(yè)道德教育，提高思想素質(zhì)

由于患兒無法表述及沒有家屬陪護，需要護理人員嚴密監(jiān)護和細心護理。這就要求護理人員要有高度的責任心，自覺遵守職業(yè)道德規(guī)范，樹立救死扶傷的信念，耐心細致，關(guān)心愛護患兒。NICU應(yīng)選擇工作責任心強，專業(yè)技術(shù)水平高，有良好心理素質(zhì)和職業(yè)道德的護士在NICU工作。NICU護士必須有慎獨精神，高度的責任心及對患兒要有仁愛之心。護士必須有沉著冷靜的心理素質(zhì)，扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床護理經(jīng)驗，較強的鑒別能力，敏銳的觀察力，面對較多的危重患者及搶救儀器做到忙而不亂，沉著應(yīng)對，并對病情的變化有預(yù)見能力。護士長經(jīng)常組織護理人員學習護理心理學、倫理學、各種法律法規(guī)以及人文科學知識，努力提高護理人員的整體素質(zhì)。

4.2.3 組織培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步和醫(yī)療事業(yè)的迅猛發(fā)展，護理技術(shù)技能也在不斷發(fā)生新的變化。新生兒暖箱、新生兒輻射臺、人工呼吸機、各種監(jiān)護儀和透析機的臨床應(yīng)用給患兒帶來了希望。因此，新生兒科護士熟悉正確使用這些儀器就顯得非常重要。如果使用不當或不能正確使用，就會給患兒帶來生命威脅。如暖箱的有機體外罩、呼吸機的螺紋管等物品消毒不徹底，就容易引起醫(yī)源性感染。護士長應(yīng)規(guī)范技術(shù)操作規(guī)程，加強三基訓(xùn)練及急救技術(shù)操作培訓(xùn)，熟練掌握和運用各類急救儀器材。組織護理人員學習新生兒監(jiān)護手冊，護理應(yīng)急預(yù)案及程序，重要護理操作前后的告知制度等。護士長可參考國內(nèi)NICU要求，確定培訓(xùn)目標，根據(jù)目標制定培訓(xùn)計劃，組織人員到省內(nèi)外進修學習。如學習新生兒評價、新生兒病理生理和急重癥有關(guān)的基本知識、搶救程序和各項監(jiān)測的新理論、新技術(shù)的發(fā)展動態(tài)。使護理人員熟練掌握新生兒窒息的ABC復(fù)蘇技術(shù)，熟練正確的使用人工呼機氣囊，掌握常見急重病的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)及搶救。還有各種急救藥物的藥理作用、使用方法、劑量、濃度、液體的電解質(zhì)攝入量的計算。心電圖的識別，各種搶救儀器的使用，各種監(jiān)護參數(shù)和報警線的設(shè)置等。熟練地進行氣管插管，深淺靜脈穿刺等護理技術(shù)。

4.2.4 內(nèi)培外引，推陳出新

現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展日新月異，要適應(yīng)新的形勢發(fā)展需要，只有加強學習，隨時“充電”，更新知識。一要互相交流，取長補短。在科室內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)廣泛開展護理技術(shù)、醫(yī)學學術(shù)交流活動，在行業(yè)內(nèi)廣泛開展護理技術(shù)、醫(yī)學學術(shù)討論交流，拓展技術(shù)、學術(shù)交流領(lǐng)域。二要鼓勵再次深造，向雙學歷、多學歷方向發(fā)展。三是制定優(yōu)惠政策引進學科帶頭人，打造行業(yè)認可、群眾信賴的知名專家。在護理技術(shù)、醫(yī)學學術(shù)上不斷推陳出新。努力實現(xiàn)一科室一個品牌的發(fā)展目標。

4.3 加強NICU制度精細化管理

4.3.1 藥品管理

嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。各類急救藥品要齊備完好，做到“四定”管理。即定品種數(shù)量，定位放置，定人保管，定期檢查消毒。做到無過期、無變質(zhì)、無失效藥品，并及時檢查、及時補充。護理人員應(yīng)熟練掌握各類急救藥品的劑量、濃度、使用方法、使用途徑、配伍禁忌、副作用、保管等。

4.3.2 搶救工作制度的管理

NICU患兒病情都是比較危重的，需要隨時搶救。如果搶救工作制度不明確，搶救工作不及時，就會影響搶救成功率，危及患兒生命。因此，我們必須加強搶救環(huán)節(jié)的精細化管理，做到及時、精確、無誤，提高重癥患兒的搶救成功率。參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥處置正確無誤。急救器材藥品齊備完好。各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

4.4 強化儀器設(shè)備保養(yǎng)維護措施，充分發(fā)揮其施救作用

醫(yī)院新生兒科屬于儀器設(shè)備密集型科室，如何管理使用好這些儀器設(shè)備，充分發(fā)揮好作用，對提高重癥患兒搶救成功率起著至關(guān)重要的作用。特別是一些急救器材的管理和運用更應(yīng)引起科室高度重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)國際化發(fā)展趨勢和現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步，一種急救器材集多種運用功能為一體，要求器材管理和使用者必須認真研究，掌握其多種功能，并在實踐中正確運用。因此要強化儀器設(shè)備保養(yǎng)維護措施，制定日常管護措施，專人負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。并做好清理和清潔，終末按常規(guī)消毒后加罩備用。新儀器使用前應(yīng)由專業(yè)人員講解儀器的使用、保管、注意事項，并示范操作。儀器工作的環(huán)境應(yīng)通風、電壓穩(wěn)定，避免強光強電磁場干擾及劇烈振動。此外，醫(yī)護人員要加強業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學習和技術(shù)操作，鼓勵工作人員參加業(yè)務(wù)學習和自學考試，提高理論水平，同時還要加強專業(yè)醫(yī)學英語的學習，以充分發(fā)揮儀器設(shè)備的施救作用，避免功能閑置和損壞。

4.5 NICU消毒隔離管理

4.5.1 探視人員和醫(yī)護人員消毒隔離管理

NICU實現(xiàn)全程無陪護護理，除少數(shù)生命垂危的患兒家屬可以探視外，其余探視一律每周2次，每次限一人。探視時更換為隔離衣，消毒鞋。醫(yī)護每年定時查體，有感染性疾病時，必須立即撤離NICU，另外安排醫(yī)護人員頂崗。進入NICU的醫(yī)護人員一律穿專用工作服，換鞋，戴口罩、帽子，洗手，剪短指甲，并不準戴任何手飾。在接觸不同患兒或進行不同部位的操作前后均應(yīng)用消毒液認真洗手，必須戴手套。實踐證明，洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的.措施[1]。據(jù)有關(guān)文獻報道，醫(yī)護人員的手是造成醫(yī)院感染最直接的傳播途徑，感染率為2.26%[2]。NICU的醫(yī)護人員必須學習醫(yī)院感染管理知識，樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離管理制度。

4.5.2 加強消毒管理，切斷傳播途徑

新生兒病房的各類物品應(yīng)專用，嚴禁借出或非本室物品帶入室內(nèi)。凡接觸過的新生兒用物都要采取擦拭、浸泡、高壓蒸氣等消毒滅菌。堅持使用一次性醫(yī)療用品，各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一人一用一滅菌。病室陽光充足，室內(nèi)每日常規(guī)用空氣凈化器早晚各消毒一次，每次2小時，保持室內(nèi)空氣清新，室溫宜保持在24-26°C，相對濕度在55%-65%。病室每天早晚濕掃衛(wèi)生各一次，每周進行一次徹底打掃，病室注意通風。同時加強清潔工人的培訓(xùn)，講解室內(nèi)清潔與消毒的關(guān)系、清潔工具的分區(qū)使用以及自我防護等內(nèi)容[3]。配奶臺、操作臺、輻射保暖臺、暖箱、光療箱等每日用消毒液擦拭，各種管道及儀器設(shè)備每日清潔1次，每周大消毒1次，每月對病房空氣物體表面、醫(yī)療用品、生活用品、使用中的消毒液、各種管道進行細菌培養(yǎng)，及時反饋培養(yǎng)結(jié)果，將細菌菌落數(shù)控制在小于或等于5cfu/C㎡。對不合格的檢測對象，查找原因，及時整改，直至檢測合格為止?；純河刑厥飧腥炯翱梢蓚魅静≌邞?yīng)入住隔離室，必要時轉(zhuǎn)傳染科治療。出院或死亡嚴格按照終末消毒處理。醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置損傷性容器內(nèi)，廢棄針頭置于銳器盒內(nèi)，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。實踐證明，要想有效地控制NICU的院內(nèi)感染，不但需要制定完善的規(guī)章制度，還要有嚴格的管理，提高工作人員的素質(zhì)及抗感染意識將之列入常規(guī)工作日程，做到人人重視。[4]醫(yī)護人員要要牢固樹立觀念，嚴格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)組織護理人員學習有關(guān)消毒滅菌的新方法及各種新型消毒劑的藥理作用及使用方法，分析存在的問題，制定出預(yù)防性措施，[5]提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

NICU室內(nèi)的患兒多屬急重患兒，急需進行及時、正確、有效地搶救和監(jiān)護，如有延誤即會加重病情，甚至會失去搶救最佳良機，危急患兒生命。我院新生兒科在醫(yī)院“科技興院，人才強院”辦院宗旨指引下，建科27年來取得了豐碩成果。新生兒科診療技術(shù)在全省乃至全國都處于領(lǐng)先水平。實踐充分證明，只要我們充分利用好NICU室內(nèi)訓(xùn)練有素的護理人員和先進的儀器設(shè)備，加強全面質(zhì)量管理，提高新生兒搶救成功率，降低死亡率，而且還能減少致殘率、提高患兒生命質(zhì)量的目標。

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