章士清 胡鵬 盧立國 閆衛(wèi)彬 陳民

【摘 要】目的：探討中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對結核性胸膜炎的療效。方法：將 68 例結核性胸膜炎患者隨機分為中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療組和對照組。對照組采用胸腔穿刺抽液聯(lián)合常規(guī)抗結核治療，并短期抗炎治療； 治療組給予常規(guī)抗結核治療，并短期抗炎治療，同時聯(lián)合中心靜脈導管胸腔引流及尿激酶胸腔注入。結果：治療組患者的治療的總有效率（94.10%） 明顯高于對照組（ 67.60%） ； 治療組胸腔積液總引流量比較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0. 01） ； 治療組患者胸腔積液消失時間以及患者住院天數(shù)和胸膜厚度的比較均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.01） 。治療組和對照組均無明顯不良反應。結論：中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸膜腔注入治療結核性胸膜炎安全有效，有較大臨床應用價值。

【關鍵詞】結核性胸膜炎 中心靜脈導管 尿激酶 胸膜腔注入 療效評價

結核性胸膜炎是結核桿菌通過各種途徑直接侵犯胸膜，機體對其蛋白成分處于高敏狀態(tài)時的胸膜炎癥反應，是胸腔內(nèi)結核桿菌抗原引起的免疫反應。而引起的滲出性炎癥，在結核病中比較常見。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。由于結核性胸腔積液在胸水吸收后，會產(chǎn)生不同程度的胸膜肥厚，從而損害患者肺功能[1]。因此，減少或避免胸膜肥厚，并盡快地使胸腔積液排出，這在治療結核性胸膜炎中尤其重要。本文對中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對結核性胸膜炎的療效進行探討?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1. 1 一般資料 病例均為為我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的結核性胸膜炎，共68 例，其中男性 45 例，女性 23 例； 年齡為 16 ～62 歲，平均年齡為 28. 1 ±5. 0歲。所有患者均為確診為結核性胸膜炎[2]，并排除其他原因引起的胸膜炎?；颊呔霈F(xiàn)畏寒、乏力、發(fā)熱、盜汗、納差等結核中毒表現(xiàn)，且伴隨有咳嗽、呼吸困難以及胸痛等臨床表現(xiàn)，對患者進行相關影像學檢查，結果提示為胸腔積液。對患者進行抗結核治療，其臨床癥狀均有所改善。排除標準： 患者有嚴重的肝腎功能損傷、凝血功能異常以及對尿激酶過敏史以及外傷、手術史； 患者合并有惡性腫瘤以及感染等[3]

。將68 例符合標準的患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組 34 例，對照組 34例，兩組患者在胸水量、胸膜增厚、年齡、性別等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05） 。

1.2 治療方法 兩組患者均采用異煙肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 鏈霉素用 2 個月/異煙肼 + 利?？?+ 乙胺丁醇用 4 個月（ 2HRZSE/4HRE） 進行抗結核治療，同時給予患者口服強的松抗炎治療，30-40mg/天，一周后逐漸減量，療程4-6周。對照組常規(guī)行 B 超定位穿刺，每周進行 2 ～3 次胸腔穿刺抽液，首次抽液要將抽取液控制在 600 ml 內(nèi)，以后每次抽液量在1000ml以內(nèi) 。治療組患者B 超定位下，常規(guī)選擇腋后線第 8 肋間為穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾局麻，將中心靜脈穿刺針刺入胸腔，經(jīng) Y 型口插入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲用擴張器擴張皮膚，隨后將中心靜脈導管沿導引鋼絲送入胸腔內(nèi)約 8～10 cm，抽出導引鋼絲，外留中心靜脈導管用一次性無菌貼膜固定在胸壁皮膚上，導管尾部接三通接頭后外接引流袋。常規(guī)在 B 超定位下，將中心靜脈導管置入胸腔，外接引流袋，每天引流1000ml后注入經(jīng)生理鹽水溶解的尿激酶20萬 U后夾管。定期行胸片檢查了解胸腔積液吸收情況； 并且檢查凝血時間和血小板狀況[4]。每日引流胸少于 50 ml，胸片檢查并見銳利的肋膈角時拔管。

1.3 療效評價 所有患者均于治療2月后復查正位胸部 X 線片并結合超聲檢查判斷療效。顯效： 患者的胸腔積液治療后完全吸收，未出現(xiàn)胸膜肥厚粘連； 有效：胸水基本消失，胸膜輕度肥厚粘連、但是其較入院時減輕；無效：胸水部分存留，胸膜肥厚較入院時增加或胸腔粘連加重，甚至出現(xiàn)更多的胸膜積液。顯效 + 有效 = 總有效。

1.4 隨訪 對本臨床研究的所有患者進行為期 3 ～ 6月的隨訪，隨訪中觀察療效并對出現(xiàn)的相關并發(fā)癥進行治療，同時對患者進行健康指導。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13. 0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理，對計數(shù)資料采用 χ2檢驗，對計量資料采用 t 檢驗，以P < 0.01為顯著差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者的治療的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ χ= 7.7，P< 0.01） 。結果見表 1。

2.2 兩組患者胸水消失的時間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及胸膜厚度比較，治療組胸水消失的時間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及2月末胸膜厚度均顯示優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P< 0.01）。結果見表2

2.3 兩組不良反應比較 除了抗結核藥物的一些毒副作用，對照組發(fā)生過2例次少量氣胸，未作特殊處理自行吸收外，其它不良反應兩組均未發(fā)現(xiàn)。

3 討論

結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處于高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。由于胸膜炎癥導致纖維素性及漿液性滲出，其胸腔積液中纖維蛋白含量高，易分隔形成多房性積液[5]，沉積于胸膜，刺激并加重胸膜炎癥，影響血管通透性，而發(fā)病后未及時抽取胸腔積液，是導致胸膜肥厚等并發(fā)癥的關鍵因素，所以胸水治療關鍵是盡早抽出胸水，減少胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積，減少導致胸膜肥厚粘連的病理基礎。研究還發(fā)現(xiàn)，全身抗結核藥物治療時，急性胸膜炎胸水中抗結核藥物的濃度與血清中無差異，能達到良好殺菌作用，而發(fā)生胸膜肥厚或形成包裹性積液后，胸水中抗結核藥物濃度明顯低于急性期胸水中藥物濃度，達不到殺菌效果[6]，故為了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影響全身抗癆治療效果，通過盡快胸水引流減輕胸腔滲出、減少炎性介質(zhì)釋放很有必要。常規(guī)抽取胸液采用胸腔穿刺，需反復多次進行，因而患者痛苦多，出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加，且多次胸穿易導致胸膜粘連及包裹性胸腔積液形成[7]，且傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液配合胸腔注藥雖然對大部分病人有效，但是很難抽盡胸腔積液，造成后來形成胸膜肥厚甚至殘余胸水分隔包裹，影響肺功能等并發(fā)癥出現(xiàn)。而利用中心靜脈胸腔穿刺置管，操作方便（ 可單人完成） ； 由于引流管管徑細，病人耐受性好； 其尖端鈍，不會刺破肺臟，安全； 且患者不受體位限制，可自由活動，提高治療依從性。胸液持續(xù)緩慢引流可使胸液在短期內(nèi)引流徹底，療效較反復胸穿明顯。另外有學者[8]認為尿激酶是非特異性的纖溶酶原激活物，可以把纖溶酶原激活成為纖溶酶，并且尿激酶不具有抗原性，因此不會引起過敏。尿激酶在胸腔注射作用時間長，延長留置胸腔時間可以有利于藥物充分的發(fā)揮作用。纖溶酶可以促使纖維蛋白原以及纖維蛋白降解成為 FDP，可以使胸腔積液中的分隔消失利于胸腔積液的引流通暢，增加胸腔的引流量使肺復張； 同時可以使胸膜表面毛細血管以及淋巴管通暢，臟層胸膜吸收的能力增加，從而可以減輕和進一步避免胸膜的肥厚粘連[9]。

本研究通過對兩組患者胸水消失的時間、排出胸水總量、住院天數(shù)、治療一個月后胸膜厚度以及總有效率等一系列數(shù)據(jù)的比較，并且進行嚴格的統(tǒng)計學處理，充分顯示對于結核性胸膜炎的患者采用常規(guī)抗結核等治療以及中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入等治療能較快地加速患者胸腔積液的消失，減輕或防止胸膜增厚粘連，縮短患者的住院天數(shù)，可有效減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，而且在治療的過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應。我們認為在很大程度上，中心靜脈導管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療比單純抗結核和胸腔穿刺抽液治療更有效更安全，在臨床上有很好的實用價值，值得推廣。

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