曹元秀

【摘 要】子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其治療方法在不斷更新和發(fā)展。本文對(duì)子宮肌瘤的綜合治療進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，提出了治療方法的選擇包括手術(shù)治療、非手術(shù)治療和期待療法，闡述了這幾種治療方法的適應(yīng)人群、治療效果和對(duì)醫(yī)師的要求。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；綜合治療；進(jìn)展

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成[1]。多見于30～50歲的育齡婦女，發(fā)病率為5%～50%，甚至高達(dá)70%[2]，惡病率0.29%[3]。子宮肌瘤患者多數(shù)無明顯癥狀，不影響工作和生活，因此并非都需要治療，即使需要治療并非都選擇手術(shù)。隨著越來越多的婦女選擇晚育，重視子宮的生理功能、生活質(zhì)量和身體的完整性、腹部美觀、性生活質(zhì)量等，對(duì)子宮肌瘤的治療要求也越來越高，絕不是切除子宮一刀了之?，F(xiàn)將子宮肌瘤的綜合治療進(jìn)展綜述如下：

1 子宮肌瘤治療方法的選擇

子宮肌瘤的治療取決于患者癥狀的輕重、肌瘤生長的部位、大小及數(shù)目、年齡、生育狀況、肌瘤生長速度、有無并發(fā)癥等綜合因素考慮，治療方法包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和期待隨訪。當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[4]：子宮大于10周妊娠大?。辉陆?jīng)過多繼發(fā)貧血；有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快；保守治療失??；不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其他原因。對(duì)于需要治療又不具備明確手術(shù)指征者可選擇非手術(shù)治療。對(duì)于肌瘤小、無癥狀、近絕經(jīng)期婦女、對(duì)健康無影響，一般不需治療，可隨訪觀察，每3～6個(gè)月隨訪一次，若肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀再考慮治療。

2 子宮肌瘤的手術(shù)治療

2.1 子宮肌瘤手術(shù)方式的選擇

迄今為止，手術(shù)仍是子宮肌瘤主要的治療方法，其術(shù)式大體分為兩大類：子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)。隨著婦科手術(shù)的發(fā)展，目前手術(shù)途徑有經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)內(nèi)鏡三種。選擇術(shù)式要根據(jù)患者的癥狀、肌瘤的部位、對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)師的手術(shù)技能等綜合因素作出決定[5]。同時(shí)除術(shù)前要全面檢查、仔細(xì)評(píng)估外，術(shù)中還要根據(jù)具體所見來決定。但若術(shù)中改變術(shù)式，必須和病家做好醫(yī)患溝通，征得病家的理解同意并簽字，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。子宮肌瘤手術(shù)的基本術(shù)式有保留子宮的保守性手術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)）和子宮切除術(shù)（全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)）。當(dāng)今，隨著醫(yī)療模式的改變，子宮肌瘤手術(shù)的術(shù)式也發(fā)生著適應(yīng)性改變，諸如半腹膜外子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、保留子宮動(dòng)脈上行支的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（三角形子宮切除術(shù)）及保留子宮內(nèi)膜的子宮切除術(shù)（高位子宮切除術(shù)），體現(xiàn)了以人為本的治療理念，將為子宮肌瘤個(gè)體化、人性化、微創(chuàng)化治療的實(shí)現(xiàn)提供良好的前景[6]。

2.2 子宮肌瘤手術(shù)途徑的選擇

子宮肌瘤的每一種術(shù)式都可以選擇不同的手術(shù)途徑，醫(yī)師需要根據(jù)肌瘤的大小、部位、數(shù)目、盆腔情況、有無手術(shù)史，并需要和病家溝通，病家知情了解的情況下尊重病人的意愿來決定。

2.2.1 經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH） TAH是經(jīng)典的子宮切除手術(shù)，經(jīng)過150多年的實(shí)踐和應(yīng)用，已經(jīng)被廣大婦科醫(yī)生所熟練掌握，操作步驟比較規(guī)范和統(tǒng)一，是所有子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)。經(jīng)典的子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。在有條件的醫(yī)院TAH在子宮切除手術(shù)方式中所占比例越來越少。筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)從切口探查到剝離，剪開膀胱反折腹膜為止的各步驟與經(jīng)典式子宮切除術(shù)相同，只需稍向下推膀胱，切斷縫扎子宮血管的深度要夠，處理血管后露出子宮頸肌層為宜。剪除子宮，不切斷子宮骶、主韌帶。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，減少對(duì)子宮骶主韌帶及宮旁和陰道組織的處理。避免副損傷的發(fā)生，特別是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎剖宮產(chǎn)史致盆腔粘連者尤為適宜，可降低手術(shù)難度。同時(shí)子宮動(dòng)脈下行支未切斷，盆底神經(jīng)絲損傷小，保障陰道完整供血系統(tǒng)，性生活質(zhì)量不受影響，對(duì)內(nèi)分泌影響小[7]。該術(shù)式切除了宮頸管內(nèi)膜及移行帶，消除了次全子宮切除可能發(fā)生宮頸殘端癌之顧慮[8]。

2.2.2 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（TVH） TVH幾乎完全是腹膜外手術(shù)，對(duì)腹腔干擾少，可減少盆腹腔的污染，術(shù)后病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短。最初為針對(duì)子宮脫垂進(jìn)行的手術(shù)，隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)，技術(shù)的提高，現(xiàn)已得到較廣泛的應(yīng)用。子宮體積小于孕12～14周，重量在600克以下，經(jīng)陰道切除是重要的[9]。綜合文獻(xiàn)大子宮陰式切除的報(bào)道日益增多，switala等[10]認(rèn)為，TVH唯一禁忌證是子宮過大超過臍部或陰道過于狹窄，無性生活者。Mazdisnian等[11]認(rèn)為，肌瘤的生長部位、子宮的形態(tài)可影響大子宮TVH的成功率。

2.2.3腹腔鏡子宮切除術(shù)（LH） 是指在腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下切除子宮的手術(shù)方式，分為腹腔鏡輔助的陰式子宮切除（LAVH）、完全腹腔鏡下子宮切除（TLH）、腹腔鏡次全子宮切除（LASH）、腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除（LISH）。與傳統(tǒng)的TAH相比，LH可以通過創(chuàng)傷更小的方式獲得腹腔和盆腔更好地暴露，具有腹部切口小，對(duì)盆腔的干擾小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡是通過器械，操作有一定局限，手術(shù)對(duì)器械有明顯的依賴性，這就對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平要求高。

2.2.4 子宮肌瘤剔除術(shù) 術(shù)式分為經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)這里不再贅述。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是指在腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下剔除子宮肌瘤的手術(shù)方式，分為腹腔鏡輔助子宮肌瘤切除術(shù)（LAM）、腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（LM）、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)（LAVM）、腹腔鏡——腹部超微型切口子宮肌瘤切除術(shù)（LUM）。應(yīng)根據(jù)患者的不同情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平選擇。

2.2.5 粘膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切割手術(shù) Tu-land等[12]指出，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮粘膜下肌瘤的最好方法，尤其是對(duì)患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、保留或改善其生育能力的婦女。Shokeir[13]提出對(duì)于子宮肌瘤并有不良妊娠史的婦女，宮腔鏡手術(shù)治療后可提高其妊娠率及治療率，術(shù)后妊娠率達(dá)72.4%。對(duì)于直徑<5cm的有癥狀的粘膜下肌瘤、凸向?qū)m腔的肌壁間肌瘤和宮頸肌瘤患者首先考慮行宮腔鏡手術(shù)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤，在婦科已發(fā)展為成熟的技術(shù)，若技術(shù)嫻熟，適應(yīng)證可擴(kuò)展。對(duì)于較大子宮粘膜下肌瘤手術(shù)的安全性要嚴(yán)格地選擇手術(shù)適應(yīng)證，熟練控制技巧，與富有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。要了解肌瘤邊緣與子宮漿膜面的距離，嚴(yán)格控制≥5mm方可考慮手術(shù)[14]。

3 子宮肌瘤的非手術(shù)治療

子宮肌瘤的非手術(shù)治療包括藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、聚焦超聲、射頻消融等。

3.1 藥物治療

子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤，雌激素為肌瘤生長的主要促進(jìn)因素，孕激素是子宮肌瘤發(fā)生的啟動(dòng)和促進(jìn)因子，肌瘤可隨體內(nèi)性激素減少而萎縮甚至消失。除手術(shù)治療外，藥物治療是肌瘤治療的重要措施，尤其適用于圍絕經(jīng)期婦女有癥狀的子宮肌瘤和生育期婦女肌瘤手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。治療目的并不是根治子宮肌瘤，而是使子宮肌瘤縮小，減少出血量，控制由肌瘤引起的貧血癥狀。通常結(jié)合患者年齡、癥狀、肌瘤大小、數(shù)目、部位、生育要求和合并癥綜合考慮。目前治療子宮肌瘤的常用藥物有：促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥（GnRH-a）、達(dá)那唑、內(nèi)美通（孕三烯酮），雄激素等，但由于其副作用大、費(fèi)用高等問題，患者難以接受。對(duì)于米非司酮，近年來研究較多，是人工合成的一種孕激素受體拮抗劑，與孕激素受體的親和力是孕激素的5倍，主要用于終止早孕，促宮頸成熟，緊急避孕和引產(chǎn)等。20世紀(jì)90年代始用于治療子宮肌瘤，長期服用可縮小肌瘤體積。

3.2 介入治療

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE） 作為替代子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤，具有操作簡便、創(chuàng)傷小，止血迅速、病人易耐受、可以保留子宮、住院時(shí)間短、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[15-17]。美國心血管放射學(xué)會(huì)1998年統(tǒng)計(jì)了世界范圍內(nèi)累計(jì)800余例，UAE治療后6個(gè)月子宮肌瘤縮小40%～60%，癥狀改善率80%以上。實(shí)施UAE要選擇適當(dāng)?shù)牟±?，子宮肌瘤能否實(shí)施介入治療的關(guān)鍵在于子宮肌瘤內(nèi)血供情況，有血流的子宮肌瘤可以行UAE，對(duì)于帶蒂的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、肌瘤變性、肌瘤血供不豐富或者不除外肌瘤惡性變者，不適合UAE。Mclucas等[18]發(fā)現(xiàn)肌瘤直徑>8.7cm容易失敗，肌瘤直徑增加lcm，失敗率增加約10%，把大的子宮肌瘤作為栓塞禁忌證。行UAE前行診刮及TCT檢查除外內(nèi)膜及宮徑病變。UAE可能造成子宮內(nèi)膜萎縮，宮腔粘連，以及內(nèi)膜下斑痕化，這些因素都可能對(duì)妊娠不利，故對(duì)有生育要求者要慎用UAE治療。

3.3 聚超聲治療

高強(qiáng)度聚焦超聲作為一種非侵入性的局部熱切除方法，用于治療子宮肌瘤，具有傳遞能量不需要任何介質(zhì)，有利于保留子宮的正常功能，對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響的特點(diǎn)[19-20]，其臨時(shí)癥狀的改善和超聲影像的變化可達(dá)到與婦科手術(shù)切除相當(dāng)?shù)男Ч?。高?qiáng)度聚焦超聲治療技術(shù)，既保留了子宮又保留了生育，為子宮肌瘤患者提供了一種新的、無創(chuàng)治療方法。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的原理是：通過特制的超聲波換能器裝置，使超聲波束穿透軟組織后聚焦于靶區(qū)，數(shù)秒鐘內(nèi)引起局部溫度升高達(dá)60℃～100℃，造成蛋白質(zhì)變性及不可逆的細(xì)胞損傷，達(dá)到破壞病變組織的目的，而遠(yuǎn)離焦點(diǎn)的組織和超聲波所經(jīng)過的組織僅出現(xiàn)輕度的溫度上升，避免了除焦點(diǎn)以外的組織損傷[21]。

MRI引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚集超聲治療，是一種耐受性很好的治療子宮肌瘤的方法。新近發(fā)表的長期隨訪結(jié)果顯示，71%的患者在高強(qiáng)度聚集治療后6個(gè)月，51%的患者治療后12個(gè)月，能夠達(dá)到癥狀緩解的目的[22]。

3.4 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤是又一種既可保留子宮，又可避免手術(shù)的新型微創(chuàng)技術(shù)。其基本原理是利用高頻率交流電（350～500KHZ），通過治療電極導(dǎo)入組織，再經(jīng)彌散電極形成回路，電極針周圍組織中離子受電流影響而發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn)生磨擦熱，當(dāng)局部溫度超過45℃～50℃時(shí)，正常細(xì)胞內(nèi)的蛋白發(fā)生變性，雙層脂膜溶解，細(xì)胞膜崩裂，同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)水分喪失，導(dǎo)致組織凝固性壞死。腫瘤細(xì)胞由于長期消耗，慢性缺氧，營養(yǎng)缺乏造成的低pH環(huán)境，以及腫瘤新生的血管熱交換功能差，自身微血管缺少基低膜等因素共同導(dǎo)致腫瘤對(duì)熱敏感，當(dāng)被加熱至40℃～43℃時(shí)，即可引起DNA損傷和細(xì)胞死亡，能有效地殺死局部腫瘤細(xì)胞。

總之，子宮肌瘤的治療方式日益豐富，各具優(yōu)點(diǎn)和局限性，因而各有其適應(yīng)證和禁忌證，醫(yī)生在確定治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡，肌瘤的大小，有無生育要求及并發(fā)癥而權(quán)衡利弊。在有條件的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小，有利于患者的治療方法，同時(shí)兼顧醫(yī)生對(duì)各種治療方式的掌握程度而做出慎重的選擇。

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