陳健

【摘 要】子宮肌壁間妊娠臨床較為少見，發(fā)生率約占異位妊娠的1%，占妊娠的1/30000[1]。隨著人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率的增高及胚胎移植增多，其發(fā)病率有上升的趨勢，我院近1年共收治2例子宮肌壁間妊娠患者，均行宮腹腔鏡手術(shù)治愈。

【關(guān)鍵詞】肌壁間妊娠；宮腹腔鏡聯(lián)合；診治

1 臨床資料

病例1：31歲，G4P2，因停經(jīng)2個多月，流產(chǎn)失敗2次于2012年7月31日入院。患者2008年因胎盤早剝在當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)娩出一死女嬰，術(shù)后因子宮復舊不良出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，予子宮動脈栓塞及藥物促宮縮治療后流血停止。此后患者閉經(jīng)2年，于2010年6月至2010年10月先后在我院行三次宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)后予以戊酸雌二醇4片，Bid口服，月經(jīng)復潮，但經(jīng)量明顯減少。后因內(nèi)膜再生不理想放棄治療。LMP：2012年5月7日，7月22日因“稽留流產(chǎn)”行米非司酮+米索前列醇藥流，未見組織物排出。后因?qū)m腔粘連無法進入宮腔導致清宮失敗。后于7月25日再次行藥流+清宮，仍未進入宮腔。術(shù)后患者一直少量陰道流血。入院后B超示：子宮偏右側(cè)可見26mm×39mm的孕囊聲像，內(nèi)可見16mm胚芽，未見心管搏動，考慮間質(zhì)部妊娠。血β-HCG：711.8mIU/ml，于2012年8月2日行宮腹腔鏡檢術(shù)。術(shù)中見：宮腔呈筒狀，未見明顯內(nèi)膜組織及孕囊。中轉(zhuǎn)腹腔鏡見：子宮增大如孕2個多月，左前壁近宮底隆起一5cm包塊，表面光滑，質(zhì)軟，雙附件外觀正常。切開隆起表面至子宮肌層后可見3cm孕囊樣組織，囊內(nèi)為清亮液體，與宮腔及輸卵管均不通。術(shù)后病檢示：（子宮肌壁間）絨毛組織，有變性。術(shù)后第一日、第三日復查血β-HCG分別為：121.5mIU/ml、30.72mIU/ml。

病例2：31歲，G4P2，因停經(jīng)46天，流產(chǎn)失敗4次于2013年1月17日入院。LMP：2012年12年2月，停經(jīng)30多天測尿妊娠試驗陽性。于2013年1月12日至1月17日先后在當?shù)蒯t(yī)院行1次藥流+3次人流（第3次在B超引導下），均未見妊娠組織。入院時B超示：右側(cè)宮角妊娠（胚胎停止發(fā)育），血β-HCG：65370mIU/ml。于2013年1月18日行宮腹腔鏡檢，術(shù)中見宮腔存在多個假腔，左右假腔之間類似縱膈樣突出，左側(cè)假腔已穿孔，與腹腔相通，宮腔內(nèi)未見任何妊娠組織及蛻膜，考慮既往宮腔操作穿孔所致。中轉(zhuǎn)腹腔鏡，術(shù)中見子宮如孕40多天，右側(cè)前壁近宮角處可見3cm隆起，左側(cè)宮底部及子宮后壁可見穿孔破損，無活動性出血，雙附件外觀正常。切開子宮前壁包塊表面至子宮肌層后見一2cm×3cm的囊腔，囊腔底部不與宮腔及輸卵管相通，內(nèi)有大量妊娠組織。術(shù)后第一日、第四日復查血β-HCG：23961mIU/ml、3041mIU/ml。術(shù)后病檢示：（肌壁間）送檢零碎平滑肌及絨毛組織。

2 討論

2.1 發(fā)病機理

子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床并生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，其原因主要有：多次宮腔操作史或有剖宮產(chǎn)史致子宮內(nèi)膜損傷[2]，使孕囊自子宮內(nèi)膜完全種植到子宮肌層，并繼續(xù)生長發(fā)育。本文中2例患者均有妊娠終止術(shù)史，尤其第二例有多次宮腔操作史。盆腔腹膜炎、子宮漿膜炎及盆腔手術(shù)等，可破壞部分子宮漿膜，導致受精卵由輸卵管傘端游走種植于子宮漿膜缺陷處。子宮肌層深部異位內(nèi)膜可因雌、孕激素作用發(fā)生蛻膜樣變，從而成為受精卵種植的潛在部位。IVF-ET可能導致子宮肌層內(nèi)形成“假道”，從而使受精卵植入子宮肌層。

2.2 診斷

子宮肌壁間妊娠術(shù)前診斷較為困難，由于B超對宮腔內(nèi)與肌壁間孕囊的分辨率低，再加上該病發(fā)病率低，B超醫(yī)師對于該病認識不足，術(shù)前確診者極少。但對于臨床上反復不規(guī)則陰道出血、多次清宮失敗者除考慮宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等疾病外，應(yīng)想到肌壁間妊娠可能。目前國內(nèi)外對子宮肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一的診斷標準。國內(nèi)外專家認為，對于肌壁間妊娠的診斷主要依靠術(shù)中所見及病理：①腫塊位于子宮肌壁內(nèi)，與子宮腔及輸卵管開口均不相通，與植入子宮肌層的宮腔內(nèi)妊娠及宮角妊娠相區(qū)別。②鏡下所見肌壁內(nèi)病灶可見新鮮或陳舊絨毛組織、滋養(yǎng)細胞浸潤肌層。

國外報道MRI作為現(xiàn)代無創(chuàng)性診斷方法，準確性高，是術(shù)前診斷肌壁間妊娠的金標準。因其常清楚地分辨出子宮解剖層次，可明顯定位孕囊與肌壁及子宮內(nèi)膜的位置關(guān)系，可作為診斷肌壁間妊娠的金標準。但在我國目前尚未將MRI廣泛用于良性妊娠相關(guān)疾病的診斷。隨著宮腹腔鏡檢的普及，其在子宮肌壁間妊娠的診斷中起著重要的作用：宮腔鏡檢可排除宮腔粘連或縱隔子宮等宮腔異常的宮內(nèi)妊娠，同時排除宮角妊娠等疾病，為子宮肌壁間妊娠的正確診治提供更多的依據(jù)。腹腔鏡檢既可明確診斷，又可同步進行病灶清除及局部注藥，集診治為一體，是早期診治子宮肌壁間妊娠的理想方法。

2.3 治療

子宮肌壁間妊娠通常破裂時間在停經(jīng)11～30周，這也為早期診治提供了充裕的時間。如在早孕期及時明確診斷，結(jié)合患者年齡及生育要求，可考慮保留生育功能的治療。

子宮肌壁間妊娠的主要治療方法為手術(shù)治療，腹腔鏡下或開腹行病灶清除及局部注藥。我院對于未破裂的早期子宮肌壁間妊娠患者均行宮、腹腔鏡診治，對于該類患者，先行宮腔鏡檢，排除宮角妊娠、宮腔異常合并妊娠等情況后行腹腔鏡檢，確診該病后，對于無高血壓等病史者予以垂體后葉素12U宮頸注射，再電切漿肌層創(chuàng)面，清除妊娠組織，縫合創(chuàng)面。術(shù)中可以明星減少出血量。術(shù)畢宮體局部注射MTX。經(jīng)上述治療后均治愈。

隨著人工流產(chǎn)率、盆腔感染及剖宮產(chǎn)率的上升以及胚胎移植增多，子宮肌壁間妊娠的發(fā)生率也呈逐漸增加趨勢。肌壁間妊娠一旦形成，可出現(xiàn)自行破裂大出血并危及生命，醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認識，提高對該病的警惕性。

參考文獻

[1]劉照貞，謝熙，陳銀珍等.子宮肌壁間妊娠2例[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（8）：509.

[2]李末娟，文仲勇，黃浩.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診治子宮肌壁間妊娠1例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008（10）：940-941.