李乾

【摘要】目的探討小骨窗+部分顳葉切除術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法回顧性分析21例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均經小骨窗+部分顳葉切除術治療的臨床資料。結果21例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均經小骨窗+部分顳葉切除術治療。血腫清除后，對于術前沒有腦疝形成的患者采用鈦網一次性修補骨窗；對于術前存在腦疝形成的患者，術中不需要行骨窗鈦網修復。術后根據GOS評分，恢復良好15例，差3例，死亡3例（1例再出血，1例肺部感染，1例腦干功能衰竭）。結論小骨窗+部分顳葉切除術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效滿意，對于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血出血量在30ml-70ml者可采用此方法，是治療腦出血的必要方法之一。

【關鍵詞】高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；小骨窗+部分顳葉切除；手術治療

【中圖分類號】R651.1【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-127-01

腦卒中是當前發(fā)達國家人群死亡的第三位原因其中尤以出血性腦卒中死亡率最高，如何降低出血性腦卒中的死亡率及病殘率成為現今神經外科醫(yī)師共同努力的方向，出血性腦卒中最為常見的是高血壓腦出血，因高血壓腦出血的病人大多年齡大，體質差、起病急[1]。當前高血壓腦出血60-70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，出血量在30ml-70ml者可經小骨窗清除血腫，對于腦疝形成者要開顱清除血腫后去骨瓣減壓[2-4]。我院自2002年11月止2012年1月，經小骨窗清除血腫后切除部分顳葉治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血并腦疝形成者21例，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：

男12例，女9例；年齡36-79歲，平均57.5歲；按WHO標準均診斷為原發(fā)性高血壓。術前GCS 4-5分13例，6-8分8例。淺昏迷13例，中等8例。一側瞳孔散大16例，兩側瞳孔散大5例。

1.2 出血情況：

21例均經頭顱CT診斷為基底節(jié)區(qū)出血，其中外側型8例，內側型9例，混合型4例。11例出血破入腦室。左側14例，右側7例。出血量約35～70ml。平均58.5ml。手術距出血時間10小時內6例，7-12小時7例，13小時-24小時8例。

1.3手術方法：

全部采用氣管插管全麻。術前下胃管；行保留導尿。術前均使用甘露醇250ml，靜脈快速滴注一次。手術切口標記：取患側顴弓中點上方1cm、耳屏前1.5cm，從前下往后上的S形切口長約9cm。患者側臥位，頭下墊枕，頭顱失狀線保持與脊柱中線位同一平面，術野常規(guī)碘酊消毒，酒精脫碘，鋪無菌巾單，貼手術貼膜。切開頭皮各層止顱骨后用乳突牽開器撐開，顱骨骨膜剝離器推開骨膜，顱骨鉆孔后用咬骨鉗咬成直徑約3.5-4.5cm骨窗。十字切開硬腦膜，于顳上回用中號腦針穿刺抽取部分血腫，同時手術中麻醉師進行控制性降低顱內壓，待顱內壓降低后再切開顳上回或顳中回前部皮層1.5-2cm，仔細清除血腫，并嚴格止血。血腫腔內側有活動性出血時，可用雙極電凝+速即紗止血。在側裂靜脈下方，緊貼顳上溝并與其平行切開顳中回前部3.0-3.5cm；從此切口后端向后下切開止巖骨嵴前方的顳葉皮層，再從顳中回切口的前端平行于側裂靜脈切開顳葉前端皮層止顱底；在顳中回切口垂直向下切開3cm-4cm，打開側腦室顳角，可見脈絡叢并有腦脊液流出。以顳角作為切除顳葉的內側界面，將約3.5cmx3cmx4cm顳葉腦組織切除。術畢徹底止血，顳窩放置引流管后，嚴密縫合硬腦膜。必要時采用硬腦膜補片修復切開的硬腦膜。在骨窗邊緣需要將硬腦膜的縫線于骨窗緣鉆出的小孔分別懸吊，并于骨窗緣內板與硬腦膜之間夾墊明膠海綿止血。對于術前沒有腦疝形成的患者采用鈦網一次性修補骨窗；對于術前存在腦疝形成的患者，術中不需要行骨窗放置鈦網修復，以利于術后因腦水腫發(fā)生而起到更好的減壓作用。

1.4術后強化治療：

加強呼吸道管理，對于術后1小時內意識轉為清楚的患者徹底吸痰后即刻可解除氣管插管；對于術后3小時內仍無意識好轉，自主吞咽困難，自主呼吸弱的患者氣管插管可保留2-3天；如果意識無明顯改善，如術前誤吸有肺部感染者術后立即做氣管切開；同時積極防治消化道出血；積極預防泌尿系感染，必要時行膀胱沖洗；維持水電解質平衡；根據病情及時復查頭顱CT。

1.5預后評估：

根據患者術后6個月GOS評分，將治療結果分為良好（4-5分）、差（2-3分）及死亡（1分）。

2結果

術后第一天頭顱CT示血腫基本清除（>90%）18例，再出血3例。肺部感染11例，行行氣管切開7例。死亡3例。其中死于術后再出血1例。腦干功能衰竭1例，嚴重肺部感染1例，隨訪6～48各月，生存18例，根據GOS評分，恢復良好15例，差3例。

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)部位是大腦半球深部的基底節(jié)區(qū)，出血迅速且量大，多數可達30ml以上，出血形成的巨大占位不僅直接破壞基底節(jié)區(qū)重要的神經核團，內囊的上下行纖維，而且造成顱內高壓，嚴重時形成腦疝；此時出血側腦組織移位明顯，中線結構移位明顯，移位多數>1.5cm，同側側腦室受壓變形，嚴重者壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損傷，血腫壓迫時間越長，造成的不可逆損害越重。目前治療高血壓腦出血有三種方法：（1）骨板開顱血腫清除術；（2）CT引導定向血腫抽吸術；（3）小骨窗開顱血腫清除術。我們采取小骨窗清除血腫后，一并切除部分顳葉治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝形成的病人，在直視下快速清除血腫，同時從顳極沿外側裂向后4.0cm，不超過中央前溝，沿中顱窩底向后不超過4.5cm（若為非優(yōu)勢半球可各向后延長0.5cm）切除部分顳葉，不會因此而發(fā)生失語和偏盲[5]。

在手術中應注意：（1）骨窗直徑應達到3.5～4.0cm。并且骨窗下緣應盡可能靠近中顱窩底。（2）清除腦內血腫盡量取顳上回皮層切口。因為經顳上回所在的軸位平面為血腫的最大面，可保證在清除血腫時對腦組織牽拉最輕[6]。（3）顳中動脈自大腦中動脈發(fā)出后，在顳葉中部越過顳上回進入顳上溝，此動脈損傷會發(fā)生顳上回以及顳中回中部梗死，可能會造成術后語言功能障礙，因此做顳葉切除時，應緊貼顳上溝下方的顳中回皮層進行。（4）切除顳葉的內側界面以打開側腦室顳角為止?？梢员Ｗo顳角內側的結構，避免因為顳葉切除造成失語和偏盲[7]。顳角打開以后可以腦室外引流的作用。當血腫破入腦室時，不需要再做額角的穿刺置管外引流。術后于顳窩放置引流管外引流5-7天。（5）術畢硬腦膜嚴密縫合，部分患者需要硬腦膜補片，對于術前因存在腦疝，術中未用鈦網修補骨窗的患者術后很少會發(fā)生腦膜膨出。

參考文獻

[1]袁玉麟，鄭超，楊勇，等.小骨窗開顱治療高血壓腦出血在基層醫(yī)院應用體會.醫(yī)學理論與實踐，2012，25：2636-2636.

[2]汪海關，戴榮權，周劍鋒，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.中華神經外科雜志，2005，21：658.

[3]李家亮，劉文祥，李巖.經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血.中華神經外科雜志，2008，24：369-370.

[4]董宇峰，吳春榮，于海東，等.小骨窗顯微手術及常規(guī)手術治療高血壓腦出血56例體會.中國臨床神經外科雜志，2008，13：623-624.

[5]周良輔，主編.現代神經外科學.上海：復旦大學出版社，2001：1060-1061.

[6]招冬冬，黃光富，譚海斌，等.高血壓腦殼核出血的顯微外科治療.中華神經外科雜志，2006，22：560-561.

[7]鄭晶，陸海，梁成，等.高血壓腦出血性腦疝的治療.中華神經外科雜志，2010，26：435-436.