倪志宏

【關(guān)鍵詞】 起搏器；心電圖；臨床應(yīng)用

當(dāng)今起搏器廣泛應(yīng)用于臨床，做為臨床急救措施之一，所以認(rèn)識(shí)和深入了解起搏器是臨床工作者的任務(wù)之一。

起搏器功能日趨完善，在臨床工作中發(fā)揮出更大潛能，開(kāi)拓了廣泛應(yīng)用前景。由于起搏器的功能越來(lái)越高，使我們對(duì)起搏心電圖的許多知識(shí)及圖形變化感到困惑和不解，對(duì)起搏器新功能認(rèn)識(shí)不足給工作帶來(lái)一定的困難，希望通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)起搏心電圖及常見(jiàn)異常起搏心電圖的學(xué)習(xí)，提高大家對(duì)起搏心電圖的認(rèn)識(shí)。

植入人工心臟起搏器患者的心電圖，是由患者的自身心律與起搏器心律共同構(gòu)成。它不同于一般正常人體表心電圖。分析起搏心電圖必須首先確定患者自身的主導(dǎo)心律，存在的心律失常。在分析自身心律基礎(chǔ)上，分析起搏心電圖來(lái)判斷起搏器的功能是否正常。起搏器對(duì)心電圖的影響主要包括：①起搏電極的位置，是決定整個(gè)心室的除極順序和心向量；②心臟起搏后除極順序改變對(duì)正常節(jié)律帶來(lái)一定影響；③起搏器自身計(jì)時(shí)周期，可影響患者自身節(jié)律，反之患者自身節(jié)律變化 會(huì)影響起搏計(jì)時(shí)周期，二者相互影響；④雙腔起搏器房室兩腔相互制約；⑤起搏故障可對(duì)心律變化造成更大影響。

1 人工心臟起搏的分類方法

目前起搏器分類方法較多，主要采用如下幾種分類方法：

1.1 根據(jù)應(yīng)用時(shí)間分類 ①臨時(shí)性起搏；②永久性起搏。

1.2 根據(jù)起搏部位分類 ①心內(nèi)膜起搏；②心外膜起搏。

1.3 根據(jù)起搏心腔分類

1.3.1 心房起搏 一般為右心房起搏，電極導(dǎo)線放置在右心耳。

1.3.2 心室起搏 多為右心室起搏，又可分為右心室心尖部及右心室流出道起搏。

1.3.3 心房心室起搏 房→室順序起搏。

1.3.4 三腔起搏 左房+右房+右室的三腔起搏（治療和預(yù)防房顫）；右房+右室+左室的三腔起搏（治療頑固性心衰）。

1.3.5 四腔起搏 雙房+雙室起搏，又稱多部位起搏。（治療同時(shí)有心衰和陣發(fā)性房顫）。

1.4 安裝永久起搏器適應(yīng)癥 ①完全性房室傳導(dǎo)阻滯。②高度房室傳導(dǎo)阻滯。③II。II型房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀（暈厥、黑朦）。④不全三分支傳導(dǎo)阻滯或間歇性雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯（左、右束支交替出現(xiàn)）。⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。a、明顯竇緩心率<45次/min，竇房阻滯或竇性停搏，并伴有癥狀（暈厥史）；b、慢-快綜合癥（無(wú)論有無(wú)暈厥發(fā)生）。

2 起搏心電圖分析步驟

2.1 了解起搏器生產(chǎn)廠家、類型、所用起搏器技術(shù)特性、工作特點(diǎn)及程控方式。

2.2 了解植入的起搏器設(shè)置的心電參數(shù)，及其計(jì)時(shí)周期。

2.3 了解電極種類，單極電極還是雙極電極，電極埋藏位置。

2.4 行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄長(zhǎng)II或V1導(dǎo)聯(lián)。

2.5 可將術(shù)前心電圖及起搏器植入后心電圖進(jìn)行對(duì)比分析。

2.6 根據(jù)脈沖與P波、QRS波的關(guān)系及各波型的變化，判斷起搏的心腔、感知心腔及感知后的反映方式。

2.7 了解患者心臟狀況、自身心律情況及起搏后有無(wú)室房逆向傳導(dǎo)。

2.8 判斷起搏及感知功能狀況如何。在短期時(shí)間內(nèi)無(wú)法了解起搏或感知故障，可應(yīng)用帶有起搏脈沖標(biāo)記的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

3 起搏器感知功能異常

感知功能是起搏器最基本最重要的功能。感知功能異常時(shí)，常引起起搏功能紊亂，并出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。感知異常分為感知過(guò)度（超感知）和感知不良（感知低下）兩種心電圖表現(xiàn)。

3.1 感知過(guò)度 起搏器對(duì)不應(yīng)該感知到的信號(hào)發(fā)生感知時(shí)稱感知過(guò)度。

3.2 感知不良 起搏器的感知不良可以發(fā)生在心房或心室，DDD起搏器可兩者同時(shí)發(fā)生，感知不良可以持續(xù)出現(xiàn)也可以間歇發(fā)生。

4 起搏器電源耗竭

起搏器電源耗竭是指起搏器電能耗盡。起搏器的電池壽命信賴于起搏器程序的設(shè)置及起搏器支持的程度。植入后隨著時(shí)間流逝起搏器電池的能量逐漸消耗直至降到預(yù)先設(shè)定的水平。如果在隨訪過(guò)程中沒(méi)有觀察和注意到這種情況，電池會(huì)繼續(xù)耗竭直到停止輸出而喪失有效起搏。

起搏器電池耗竭時(shí)，因輸出能量的降低起搏功能可首先出現(xiàn)障礙，為了保證有效起搏，起搏器會(huì)自動(dòng)增大起搏脈寬而代償輸出能量下降。電池耗竭進(jìn)一步發(fā)展時(shí)起搏器使用隨之降低。嚴(yán)重時(shí)起搏器不能奪獲心房或心室。所以在起搏器使用的后期，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。證實(shí)起搏器電源耗竭的患者要及時(shí)更換起搏器。