馮麗欽等

【摘要】 目的 探討應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死并左心衰竭患者的護(hù)理方法及體會。方法 觀察30例急性心肌梗死并左心衰患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療應(yīng)用效果，并給予針對性的精心護(hù)理。結(jié)果 30例患者中顯效25例，無效5例改為氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，無一例死亡，總有效率達(dá)83.33%。結(jié)論 急性心肌梗死伴左心衰竭是心內(nèi)科急危重癥，病死率高，及時(shí)行無創(chuàng)正壓通氣治療，加強(qiáng)患者宣教使其配合，能夠迅速緩解患者的缺氧缺血狀態(tài)，提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣；急性心肌梗死；左心衰竭；護(hù)理

左心衰竭是急性心肌梗死后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為32%-48%，其病情進(jìn)展快，病死率高達(dá)52.2%^[1]。即使急診介入開通阻塞血管，挽救瀕死心肌，仍會并發(fā)心功能不全或心源性休克，因此，積極的治療與護(hù)理至關(guān)重要。我院CCU于2012年1月——12月期間，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死并左心衰竭患者30例，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者均確診為急性心肌梗死并左心衰竭，患者均符合左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性患者22例，女性患者8例；年齡52-87歲，平均年齡77±5.2歲。其中，行急診PCI術(shù)治療者25例，行藥物保守治療者5例?；颊呷朐汉缶胁煌潭鹊男貝灐⒑粑щy、發(fā)紺、大汗、強(qiáng)迫坐位、咳泡沫痰、兩肺底可聞及濕啰音或全肺遍及濕啰音等，Killip 分級為 Ⅲ-Ⅳ級。所有患者都經(jīng)過常規(guī)治療（包括吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心、解痙、平喘等）后癥狀仍未緩解，血氧飽和度（SpO2）≤95%。

1.2 方法 30例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣，根據(jù)患者臉型選擇合適口鼻面罩；呼吸模式為CPAP模式、壓力為6-12cmH2O，呼吸頻率12-20 次/分，氧流量6-8L/min（相當(dāng)于吸氧濃度40%-50%），并根據(jù)患者病情、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)等調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)各參數(shù)。使用無創(chuàng)正壓通氣時(shí)間為6-11 天，每次通氣時(shí)間為3-4 h，4 次/d。

2 結(jié) 果

30例患者中25例顯效，其中：20例在應(yīng)用正壓通氣后4 h內(nèi)癥狀明顯緩解，5例在應(yīng)用正壓通氣后10h內(nèi)癥狀緩解。患者表現(xiàn)為：SpO2上升至98%-100%、呼吸困難、發(fā)紺、大汗等癥狀明顯緩解至消失，可平臥或高枕臥位；肺部濕啰音明顯減少或僅肺底有少許濕啰音；呼吸頻率減慢，心率減慢，血壓恢復(fù)正常。30例患者中的另外5例因煩躁不能配合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療而改為氣管插管接呼吸機(jī)輔助治療；無一例患者死亡，治療總有效率達(dá)83.33%?；颊咦≡簳r(shí)間為10-20天。

3 護(hù) 理

3.1 加強(qiáng)對患者宣教是成功使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的前提 急性心肌梗死合并左心衰竭時(shí)，患者伴有窒息、瀕死感，使用無創(chuàng)通氣用面罩遮住口鼻時(shí)，會有強(qiáng)烈的壓迫感，更加加重患者的緊張、恐懼心理。因此，在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，用簡潔、通俗易懂的語言向患者說明無創(chuàng)通氣治療的重要性，告知患者上呼吸機(jī)時(shí)要與機(jī)器配合，呼吸機(jī)送氣時(shí)用鼻吸氣、送氣停止時(shí)用口呼氣，上機(jī)期間不要說話，如有口干、咳嗽、咳痰等不適時(shí)，可用手勢示意醫(yī)護(hù)人員。為患者選擇合適面罩，先接上氧氣后戴上面罩，指導(dǎo)患者呼吸并使其適應(yīng)，以免出現(xiàn)人機(jī)對抗而影響治療效果。接上無創(chuàng)呼吸機(jī)后，在患者床邊給予心理支持，指導(dǎo)患者配合及觀察呼吸機(jī)各壓力波形、心電監(jiān)護(hù)上顯示的各生命體征情況。本組25例患者經(jīng)解釋及指導(dǎo)后經(jīng)能配合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

3.2 密切監(jiān)測病情變化及觀察療效 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識、面唇色澤、肢端溫度、心率、心律、血壓、呼吸及咳嗽、咳痰、兩肺呼吸音、出入量等情況，做好記錄，并與使用無創(chuàng)正壓通氣前后進(jìn)行比較。同時(shí)呼吸機(jī)的報(bào)警系統(tǒng)保持開放，密切巡視，及時(shí)觀察患者有無病情變化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫，床邊備簡易呼吸器和負(fù)壓吸引器。本組其中一例患者第一次上無創(chuàng)呼吸機(jī)2分鐘即出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是由于四頭帶固定時(shí)位置過低壓迫頸動脈竇導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮所致，經(jīng)調(diào)整位置并提醒醫(yī)務(wù)人員注意后，無再出現(xiàn)相同癥狀。

3.3 維持有效通氣氧合 在無創(chuàng)通氣期間，面罩容易隨患者的頭部位置改變而移位發(fā)生漏氣，故應(yīng)密切觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)面罩與面部的吻合情況。選擇合適面罩，系帶松緊適宜，一般扣緊后在面頰旁能輕松插入1-2 指即可，以患者舒適和不漏氣為宜；停留胃管患者予選擇預(yù)留有放置胃管的面罩，上牙完全脫落的老年患者必須先裝義齒，以減少漏氣量。抬高床頭30-45°，保持體位舒適和氣道通暢，同時(shí)密切注意各連接處是否松動，防止脫落。

3.4 常見并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 腹脹的預(yù)防及護(hù)理 無創(chuàng)通氣時(shí)，可因患者配合不當(dāng)或呼吸機(jī)吸氣壓力偏高而出現(xiàn)腹脹。通氣前指導(dǎo)患者正確的配合方法，閉緊嘴巴，用鼻呼吸，減少吞咽動作，可減少氣體進(jìn)入胃腸道；如中途進(jìn)食、進(jìn)飲、咳痰等時(shí)可摘除面罩；無創(chuàng)通氣1-2 h后，觀察有無腹脹，檢查腹部有無飽滿。本組3例患者發(fā)生腹脹，給予取半臥位、多潘立酮片10 mg 口服及給予腹部順腸道走行方向環(huán)形按摩后腹脹消除，繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療。

3.4.2 口咽干燥的預(yù)防 無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化溫度設(shè)定以低于體表溫度2 ℃為最佳溫度^[2]。上機(jī)前可鼓勵患者適當(dāng)飲水，嘴唇涂潤唇膏，上機(jī)2小時(shí)左右可讓患者適當(dāng)飲水或濕潤口腔，因我院CCU為層流病房，濕度保持在55-60%，溫度保持在24度左右。本組患者調(diào)節(jié)濕化器溫度為3-5檔，維持呼吸回路內(nèi)形成一層薄霧、不形成水珠為原則。本組沒有患者因感覺鼻及口咽部干燥不適而不能耐受無創(chuàng)通氣。

3.4.3 面部壓瘡的預(yù)防 患者由于長時(shí)間的佩戴面罩容易在額頭、鼻梁及臉頰受壓處形成壓瘡，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)在患者上述易受壓部位貼上超薄型美皮康預(yù)防壓瘡。本組患者沒有一例形成局部壓瘡。

4 小 結(jié)

急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭是危重急癥，病死率高，在積極開通阻塞血管，挽救瀕臨壞死心肌的同時(shí)，積極應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，能夠迅速緩解患者由于缺氧造成的呼吸困難癥狀；還應(yīng)積極探索無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用的護(hù)理技巧，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，避免不良影響，挽救患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉玲，林光柱，趙慧穎.急性廣泛前壁心?；颊逷CI術(shù)后頑固性室顫、心衰成功救治1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）：75-76.

[2] 袁瑋.急性心肌梗死并發(fā)左心衰使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2012，4（2）：88-89.