張明麗 鄒建文 車小喬

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osterchritis ，KOA）又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、膝增生性關(guān)節(jié)炎、老年膝等[1]，是老年人的常見疾病，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙[2]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為治療本病一種新技術(shù)，因其具有診斷率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床得到廣泛開展[3-4]。雖其優(yōu)勢(shì)明顯，但仍不可避免的對(duì)膝關(guān)節(jié)造成不同程度的創(chuàng)傷，導(dǎo)致各類并發(fā)癥發(fā)生[5]，甚至?xí)劤蓢?yán)重的臨床后果。鑒于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證越來越廣，開展的范圍越來越普及，手術(shù)病人越來越多，如何防治它的并發(fā)癥應(yīng)引起醫(yī)護(hù)工作者足夠的重視?，F(xiàn)筆者就跌打散冰敷在防治膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后并發(fā)癥

1.1 疼痛

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后要控制術(shù)后的疼痛，尤其對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)如半月板修補(bǔ)、滑膜切除或關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建更為重要，鎮(zhèn)痛的方法有應(yīng)用非甾體及鴉片類藥物；留置止痛泵及冷敷[6]等。有效地鎮(zhèn)痛可使病人早期從事康復(fù)鍛煉和活動(dòng)，以利于病人的早期康復(fù)。

1.2 感染

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染不常見，但膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，一旦感染難以控制，且常常是災(zāi)難性的。對(duì)于關(guān)節(jié)感染發(fā)生率的報(bào)道分別為：DeLee[7]0.08%；Sherman等[8 ]0.1%；D`Angelo等[9]0.23%；Armstrong等[10]0.42%。

1.3 關(guān)節(jié)內(nèi)積血

發(fā)生率1%[ 11]由于易于損傷膝外上動(dòng)脈，外側(cè)支持帶松解最常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)積血，發(fā)生率為5%～42%[12]。

1.4 血栓性并發(fā)癥

由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后活動(dòng)早，血栓性并發(fā)癥較少發(fā)生。DeLee等[7]報(bào)道為0.1%；Small[13、14]兩次報(bào)道分別為0.17%和0.13%。

2 跌打散的藥用

跌打散是我院經(jīng)驗(yàn)方。該制劑主要由骨碎補(bǔ)、紫金皮、紅花、莪術(shù)、乳香、石膏、大黃、黃芩、黃柏、當(dāng)歸、甘草組成。骨碎補(bǔ)、紫金皮具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛之功效；紅花、莪術(shù)、乳香具有活血行氣止痛之功效；石膏、大黃.黃芩、黃柏具有清熱涼血止血，消腫之功效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之功效；甘草具有補(bǔ)脾益氣，調(diào)和渚藥之功效[15]。

3 冰敷的作用機(jī)制

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期冷療有利于患者的康復(fù)[16]。應(yīng)用物理手段（ 冷水或冰袋）刺激機(jī)體以降溫，減輕炎性水腫及滲出，從而減輕局部腫脹，止痛，止血，因此早期冷療對(duì)損傷軟組織具有消腫、鎮(zhèn)痛作用。張俊等[17]報(bào)道，局部冷療不僅能引起局部組織溫度下降，還可通過刺激冷感受器，經(jīng)局部和交感反應(yīng)引起血管收縮，改變血流量，減少血管通透性而減少滲出。同時(shí)冷療通過抑制神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性提高疼痛閾值，從而縮短疼痛時(shí)間、減輕疼痛。HO等[18]研究顯示，膝部冷敷20min可以降低38%的動(dòng)脈血流，26%的軟組織血流和19%的骨吸收（ 代表骨血流和代謝的變化）。郭風(fēng)蓮[19]報(bào)道，冰敷對(duì)減少關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流量具有積極的意義。郭秩含等[20]發(fā)現(xiàn)連續(xù)冷療的不良反應(yīng)常見于：傷口延遲愈合、神經(jīng)損傷、寒冷性蕁麻疹、凍傷心血管不良反應(yīng)（ 心動(dòng)過緩）、深靜脈血栓形成。

4 跌打散冰敷

4.1 方法：患者返回病房即將本院制劑跌打散500 g加水450 ml調(diào)成糊狀，用敷藥刀或壓舌板均勻地涂布于15 cm×15Cm紗布上，厚薄適中，以有藥面對(duì)折密封于冰箱冷藏2 h即可取出，每3塊藥膏并列放人一個(gè)28cm×18cm的棉袋中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冷敷，其間應(yīng)注意觀察傷肢血運(yùn)和皮膚感覺，3次/d，40 rain/次，7 d為1個(gè)療程。

4.2 該方法運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，在補(bǔ)益肝腎基礎(chǔ)上，注重加強(qiáng)活血通絡(luò)、消腫止痛之中藥配伍，同時(shí)應(yīng)用冷敷的生理反應(yīng)，使毛細(xì)血管的滲透性減低，組織液外滲減輕，局部代謝減慢，耗氧量降低，使血管床中的循環(huán)血量減少。血液黏滯性增加，血液流動(dòng)緩慢，淋巴細(xì)胞趨向性減低，肌肉的緊張度減弱。再應(yīng)用冷的繼發(fā)反應(yīng)：即冷敷之后機(jī)體發(fā)生防御，使反應(yīng)血管擴(kuò)張[21-22]。既達(dá)到冷敷的效果，又吸收了跌打散的療效，從而預(yù)防和治療關(guān)節(jié)積液積血，使關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙得到更好的緩解。

4.3 車小喬[23]通過對(duì)32例膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后予跌打散冰敷的應(yīng)用療效觀察，結(jié)果顯示跌打散冷敷能有效預(yù)防和治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的關(guān)節(jié)積液和積血。

5 結(jié)語

綜上所述，跌打散冷敷在預(yù)防和治療膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用已顯示良好的效果。但同時(shí)我們也必須看到，作為一種新型的治療技術(shù)，許多問題還有待于進(jìn)一步研究，如長時(shí)間的冰敷會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)閉塞、缺血效應(yīng)，影響局部組織的供氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)輸送，甚至造成深靜脈血栓。因此在冰敷過程中要加強(qiáng)巡視，做好交接班，防止冰袋滲漏，冰水流出污染傷口。該技術(shù)還需要不斷的改進(jìn)和完善，過份地夸大或縮小其作用都是不正確的，相信未來跌打散冷敷在綜合防治關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥中將發(fā)揮更加重要的作用。

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