白永哲 孫彥光 李云麗 龐英坤 王海龍 劉雷 康新建

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)帶孔克氏針改良張力帶法內(nèi)固定治療髕骨骨折的手術(shù)方法及療效。 方法：對(duì)2008年1月～2012年1月23例髕骨骨折患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)帶孔克氏針改良張力帶法內(nèi)固定治療，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果：22例完成微創(chuàng)手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間48min。隨訪6-12月，平均7.8個(gè)月，骨折對(duì)位良好，均愈合，無(wú)內(nèi)固定斷裂，關(guān)節(jié)功能優(yōu)。 結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)帶孔克氏針改良張力帶法內(nèi)固定治療髕骨骨折能確保關(guān)節(jié)面復(fù)位，內(nèi)固定可靠，創(chuàng)傷小，有利于早期功能鍛煉，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)；關(guān)節(jié)鏡；張力帶，改良

髕骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約占全身各部骨折的1.65%[1]。內(nèi)固定方法有多種，張力帶固定法對(duì)于髕骨橫形骨折來(lái)說(shuō)是首選的治療方法[2]，其中切開(kāi)復(fù)位AO張力帶鋼絲和胥氏改良張力帶鋼絲內(nèi)固定強(qiáng)度最好。在我科于2008年開(kāi)始，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)帶孔克氏針改良張力帶法治療髕骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男17例，女6例，年齡25-53歲，平均38歲，均為閉合性骨折，橫斷骨折包括斜形14例，粉碎性骨折15例，骨折分離程度均小于3.0cm，完手術(shù)22例，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下施術(shù)。髕骨上緣內(nèi)外、內(nèi)外側(cè)膝眼分別做0.4cm的皮膚切口4處，關(guān)節(jié)腔穿刺注水，置入關(guān)節(jié)鏡，清除積血、血凝塊、軟骨和骨碎屑，鏡下探查髕骨骨折線的走行及合并傷的況，處理合并傷，清理骨折斷端，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮外進(jìn)行骨折塊的推壓復(fù)位，并用探鉤輔助推頂撬撥，輔助復(fù)位。鏡下確認(rèn)骨折塊復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，于髕骨上下極以髕骨復(fù)位鉗鉗夾固定。采用尾端帶孔克氏針兩枚于髕骨上緣鉆入，尖端于髕骨下緣穿出。理想位置正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處，側(cè)位上位于髕骨前后向中點(diǎn)或略偏后方。針尾孔內(nèi)置入18號(hào)鋼絲，使針尾孔位于理想平面，一般在將近髕骨上緣處。用硬膜外穿刺針，引導(dǎo)鋼絲緊貼髕骨表面，環(huán)繞克氏針遠(yuǎn)端，返回同側(cè)克氏針針尾處，提拉擰緊鋼絲，鋼絲結(jié)緊貼于髕骨表面針孔附近，克氏針針尖處剪短，不必彎折。另側(cè)同法處理，完成固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，切口處分別皮內(nèi)縫合。手術(shù)時(shí)間40-80min，平均48min。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不需制動(dòng)，24h內(nèi)患膝冰敷2-3次，每次2h，以減少出血和炎性反應(yīng)，鼓勵(lì)盡早進(jìn)行自主屈伸膝運(yùn)動(dòng)。采用早期間斷極限康復(fù)法功能鍛煉，有效鎮(zhèn)痛下間斷被動(dòng)屈膝大于120°。術(shù)后第2天可扶拐下地運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用抗生素2-3d，切口換藥至愈合。術(shù)后3-5日出院。術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)正常生活。

2 結(jié)果

隨訪6-12月，平均7.8個(gè)月，復(fù)查X線片了解髕骨骨折愈合情況，髕骨骨折平均愈合時(shí)間6個(gè)月，無(wú)階梯形成，無(wú)感染，無(wú)鋼絲尾部皮膚破損，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。按胥少汀綜合評(píng)分法[3]，對(duì)骨折復(fù)位、愈合、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)行走功能幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果為：優(yōu)21例，良2例。1例有皮下異物感，不影響運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定，于克氏針尾端作兩處小切口，即可取出鋼絲和克氏針。

3 討論

3.1 髕骨是人體中最大的籽骨，是伸膝裝置的一個(gè)重要組成部分，它傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的力量，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折造成伸膝裝置的連續(xù)性喪失以及潛在的髕-股關(guān)節(jié)紊亂。其治療的主要目的在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，早期活動(dòng)，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。公認(rèn)的治療原則是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期鍛煉，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[4]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定膝前切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，如操作不當(dāng)，破壞深筋膜和皮膚之間的血運(yùn)，有時(shí)會(huì)造成髕前皮膚壞死。髕骨關(guān)節(jié)面難以直視復(fù)位，軟骨面常復(fù)位不良，關(guān)節(jié)腔內(nèi)易殘留游離骨碎片，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。部分髕骨骨折可合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，傳統(tǒng)切口無(wú)法探查半月板及交叉韌帶，容易漏診。采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮帶孔克氏針張力帶內(nèi)固定技術(shù)，很好地解決了髕骨骨折的治療問(wèn)題。

3.2 帶孔克氏針改良張力帶法符合張力帶內(nèi)固定的力學(xué)原理 克氏針穿入髕骨之中，能保持髕骨穩(wěn)定對(duì)位。在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨髁前頂髕骨對(duì)骨折產(chǎn)生的分力及髕腱牽拉產(chǎn)生的分力通過(guò)張力帶鋼絲傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)化為對(duì)髕骨骨折斷端壓應(yīng)力[5]，所產(chǎn)生的應(yīng)力刺激有利于骨折的愈合?？耸厢樜捕藥Э祝摻z自針孔處穿出，避免鋼絲脫落；鋼絲、克氏針組成的弓弦狀結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，髕骨被環(huán)抱于內(nèi)，限制了克氏針上下滑移；結(jié)合透視，可使克氏針置于理想位置；在有效固定前提下盡可能短地保留克氏針長(zhǎng)度，減少或避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)克氏針兩端對(duì)皮膚刺激。應(yīng)用改良方法，通過(guò)硬膜外穿刺針導(dǎo)引，操作簡(jiǎn)便，減少了髕前軟組織剝離，避免了對(duì)伸膝裝置醫(yī)源性損害。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有輔助診斷和治療的雙重作用[6]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)在于： （1）關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位可以確保關(guān)節(jié)面的平整，可通過(guò)探鉤等工具輔助復(fù)位，確保骨折解剖復(fù)位。（2）髕骨骨折可伴有關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)如半月板、叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等損傷，關(guān)節(jié)鏡提供了良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷并給予相應(yīng)的處理。本組術(shù)中見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)軟骨骨折3例，半月板前角撕裂傷2例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)漂浮小骨折塊5例，均作了相應(yīng)處理。（3）關(guān)節(jié)鏡下徹能底沖洗清理，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)各間隙內(nèi)的血凝塊、骨及軟骨碎塊，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（4）因采用帶孔克氏針，無(wú)鋼絲脫落、鋼針滑動(dòng)松脫之虞。（5）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)感染機(jī)會(huì)少。對(duì)軟組織損傷小，能減少患者術(shù)后的痛苦，利于患者早期的康復(fù)鍛煉。

3.4 操作技巧與注意事項(xiàng) 該方法有一定的學(xué)習(xí)曲線，除要有髕骨內(nèi)固定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。髕骨斜形、橫行為兩塊較大的骨塊的骨折是此類手術(shù)方式的適應(yīng)證。嚴(yán)重粉碎骨折，不適用此法。對(duì)于骨折塊分離>3cm的骨折，因合并需處理的伸肌支持帶損傷，也應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)做好設(shè)計(jì)規(guī)劃。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡徹底探查并注意處理合并損傷，確保滿意的恢復(fù)效果。擰緊鋼絲時(shí)，可在關(guān)節(jié)鏡直視下監(jiān)視骨折對(duì)位情況，保證關(guān)節(jié)面平整。固定后可屈伸膝關(guān)節(jié)評(píng)估內(nèi)固定穩(wěn)定程度，髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡是否滿意?？耸厢槺M量剪短，太長(zhǎng)則對(duì)髕周軟組織產(chǎn)生刺激。術(shù)中注意使用間斷低壓灌注方式，減少術(shù)后組織腫脹，避免骨筋膜室綜合征。如術(shù)中難以實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位及良好固定，必要時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

3.5 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后有效的功能鍛煉對(duì)預(yù)后有著重要影響[7]。可靠固定能為膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供保證。本組采用早期間斷極限康復(fù)鍛煉法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。康復(fù)宜在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上進(jìn)行。鼓勵(lì)盡早進(jìn)行非負(fù)重屈伸膝鍛煉，間斷被動(dòng)屈膝大于120°。有利于關(guān)節(jié)積液的吸收、避免粘連，亦有利于股四頭肌肌力的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝和軟骨骨折的愈合，有利于髕骨軟骨面的磨造，對(duì)骨折面的應(yīng)力刺激有利于骨折的愈合。

綜上，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)帶孔克氏針改良張力帶法治療髕骨骨折，具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面復(fù)位好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，患者住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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基金項(xiàng)目：

秦皇島市科學(xué)技術(shù)局立項(xiàng)項(xiàng)目2012023A047