郭楠　張楠　曹緒芬　顏利求　鄭曄

【摘 要】目的：了解低分子肝素與雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板活化的影響。方法：共入選56例新入院不穩(wěn)定性心絞痛患者，于治療前及治療7天后分別采血測(cè)定血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血漿CD62p和血小板膜GPⅡb/Ⅲa水平。結(jié)果：不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療7天后血漿vWF、CD40L、GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物陽(yáng)性表達(dá)率及血漿CD62P水平顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療后血小板的活化受到了明顯的抑制。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素；抗血小板；不穩(wěn)定型心絞痛；血小板活化

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0001-02

不穩(wěn)定型心絞痛是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病的主要原因是血小板聚集和血栓形成等?？鼓委熀涂寡“逯委熢诓环€(wěn)定型冠心病的治療中具有十分重要地位。目前，阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的主要治療藥物，但低分子肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合治療對(duì)血小板活化的影響則報(bào)道較少。血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物和CD62P均是血小板活化的特異性指標(biāo)。為探討低分子肝素抗凝治療和阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)血小板活化的影響，2011年5月至2012年5月，我們對(duì)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛并給予低分子肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合治療的患者，分別檢測(cè)血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血小板膜P選擇素（CD62p）和血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa），以探討低分子肝素和雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板活化的變化及臨床意義。

1 對(duì)象與的方法

1.1研究對(duì)象：共入選自2011年5月至2012年5月在我科住院的按1979年WHO《冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診的不穩(wěn)定型心絞痛患者56例，其中男性32例，女性24例，平均年齡58.08±9.62歲（42-74歲）?；颊呔鶡o(wú)以下情況之一： ⑴.6個(gè)月內(nèi)出血，活動(dòng)性消化性潰瘍；⑵.血小板計(jì)數(shù)少于100×109/L；⑶.嚴(yán)重肝、腎、肺和血液系統(tǒng)疾?。虎?近期（2個(gè)月）發(fā)生的腦血管事件、顱腦外傷、腫瘤、手術(shù)、動(dòng)脈性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、腫瘤）；⑸.未控制的高血壓（收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）；⑹.妊娠；⑺.1個(gè)月內(nèi)用過(guò)肝素或其他抗凝藥物；（8）.風(fēng)濕活動(dòng)等。

1.2 研究方法：所有患者均給予抗凝及雙聯(lián)抗血小板治療7天，采用口服阿司匹林腸溶片（200毫克，每天早晨飯后一次）、氯吡格雷（75毫克，每天早晨飯后一次）和皮下注射低分子肝素（4250單位，每12小時(shí)一次），其它治療均按常規(guī)進(jìn)行。所有患者治療前及治療7天后分別采血測(cè)定血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、血漿CD62p和血小板膜GPⅡb/Ⅲa水平。于靜脈內(nèi)采集血標(biāo)本時(shí)盡量不扎止血帶，亦不拍打?qū)⒁┐痰难?，并避免反?fù)穿刺，保證一針見血。一次性采集5ml靜脈血，先取其中的0.8ml血液，加入含0.2ml的0.106mol/L枸櫞酸鈉的一次性流式細(xì)胞檢測(cè)專用管中輕輕搖勻后即刻送檢血小板膜GPⅡb/Ⅲa；自剩余的血標(biāo)本中留取2.7ml，置于含有1/10體積0.019mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，3000rpm離心10分鐘，提取血漿，放入-200C冰箱中保存，并及時(shí)成批檢測(cè)血漿血管性假血友病因子（vWF）、CD40L、CD62P水平。

vWF、CD40L、CD62P：均采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）原理定量測(cè)定血漿中水平。vWF正常值為60～150%。

血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物：由我院血液科實(shí)驗(yàn)室專人測(cè)定，所用的儀器為美國(guó)BD公司FACScalibur流式細(xì)胞儀。GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物陽(yáng)性表達(dá)率的正常值為<5%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。均應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

3 討論

低分子肝素已長(zhǎng)期應(yīng)用于冠心病的治療中，相對(duì)普通肝素而言，存在以下優(yōu)勢(shì)：①減少了出血的副作用，不明顯延長(zhǎng)APTT，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。②纖維蛋白溶解作用更明顯。③被PFⅣ中和的作用減弱，半衰期比普通肝素減少2倍，生物利用度提高（100%）。④皮下注射吸收好，無(wú)需靜脈滴注， 3-4小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值，抗凝作用可持續(xù)16-24小時(shí)。⑤可通過(guò)降低患者血漿（ET）內(nèi)皮素水平，控制心絞痛。且低分子肝素很少致骨質(zhì)疏松，特別適宜于老年不穩(wěn)定型心絞痛患者。不穩(wěn)定型心絞痛患者存在血流高凝狀態(tài)和凝血酶的持續(xù)產(chǎn)生，故抗凝療法在不穩(wěn)定型心絞痛治療中的作用已獲確認(rèn)，在臨床工作中已達(dá)到共識(shí)。本研究表明低分子肝素抗凝治療可以逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型心絞痛的高凝狀態(tài)，抗血栓形成，從而改善癥狀及預(yù)后[1]。與普通肝素相比，低分子肝素對(duì)血小板活化的影響較小。

vWF的生理功能主要有：①調(diào)節(jié)血小板黏附，促進(jìn)止血栓的形成；②攜帶及穩(wěn)定血漿Ⅷ因子的活性[2]。研究表明[3]在血管內(nèi)皮下組織中存在分子量異常巨大的vWF，它是一種重要的血小板黏附聚集的介質(zhì)，是血小板與膠原黏附的橋梁，是血小板黏附到受損血管壁上不可缺少的成分。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，釋放的vWF促進(jìn)血小板與血管壁的相互作用，引起血小板的黏附、聚集，并釋放出過(guò)多的TXA2及各種血小板顆粒物。血漿vWF升高可反映內(nèi)皮細(xì)胞受損情況，對(duì)判斷血栓形成危險(xiǎn)及病情輕重有重要意義。韓凌[4]等的研究表明，肝素抗凝治療可影響不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板的活化，抑制vWF的釋放，且低分子肝素作用明顯強(qiáng)于肝素。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)低分子肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合治療后血漿vWF的濃度顯著降低，表明低分子肝素很好的抑制了血漿vWF的釋放。

GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物是血小板膜上含量最多的糖蛋白，當(dāng)血小板受到刺激時(shí)被活化，GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物表達(dá)在血小板膜表面，加速血小板的活化和釋放反應(yīng)。GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合是多種因素引起血小板聚集的共同途徑[5]，GPⅡb/Ⅲa可直接反映血小板活化狀態(tài)[6]，其分子數(shù)量增高為血小板粘附性增高的重要原因。研究表明血栓形成是導(dǎo)致急性冠脈缺血的主要原因。關(guān)于血小板GPⅡb/Ⅲa與冠心病的關(guān)系已有較多報(bào)道[7-8]。檢測(cè)GPⅡb/Ⅲa含量可判斷冠脈缺血患者體內(nèi)血小板活化情況，觀察其動(dòng)態(tài)變化可判斷血小板活化程度。

P-選擇素介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)活化血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的粘附[9]，它與血小板的活化、黏附、聚集密切相關(guān)，是血小板活化的一個(gè)特征性指標(biāo)。在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。其機(jī)制可能為血小板P-選擇素介導(dǎo)血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，激活中性粒細(xì)胞，釋放血管活性物質(zhì)和氧代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致血管收縮，阻塞小血管從而啟動(dòng)血栓形成過(guò)程。

CD62P是目前所知的反映血小板活化與釋放反應(yīng)最特異的標(biāo)志物，具有介導(dǎo)活化血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與不同類型細(xì)胞相互黏附的功能，在啟動(dòng)和擴(kuò)大血栓形成中具有重要意義[10]，檢測(cè)這指標(biāo)可了解血小板活化程度[11]。CD62P表達(dá)在靜止與活化血小板差別大，血小板膜糖蛋白CD62P可用于識(shí)別循環(huán)血中的激活血小板，是血小板活化的晚期標(biāo)志物。有學(xué)者認(rèn)為，血漿中可溶性P-選擇素濃度的變化可以反映不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)血小板活化與凝血激活的嚴(yán)重程度[12]。劉明等[13]對(duì)28例不穩(wěn)定型心絞痛患者及21例健康成人的血漿可溶性P-選擇素、vWF水平進(jìn)行對(duì)比，顯示不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿可溶性P-選擇素水平與正常組相比明顯升高，說(shuō)明不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)血小板活性增高，易于形成血栓。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)低分子肝素抗凝和阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療7天后血漿vWF、CD40L、GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物陽(yáng)性表達(dá)率及血漿CD62P水平顯著降低，表明血小板的活化受到了明顯的抑制。因此，檢測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛患者抗凝及雙聯(lián)抗血小板治療前后血液中血小板活化情況，對(duì)于指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛的治療具有一定的意義，并可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的有效性及預(yù)防進(jìn)一步進(jìn)展為心肌梗死。

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